经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内05民终845号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市通辽经济技术开发区食上凤凰商业街一期3层房屋。
负责人：高磊，职务：经理。
委托诉讼代理人：张瑜，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：代柱，男，1968年7月2日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市开鲁县。
委托诉讼代理人：孙淑兰，内蒙古巨鼎（开鲁）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：代洪宇，内蒙古巨鼎（开鲁）律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人代柱人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2023）内0523民初3863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年3月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判上诉人承担给付被上诉人意外医疗保险金8208.97元的保险责任；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院在判决书第8页最后一段中写到：“本案中，原告支出医疗费12879.47元、床位费1260.00元......”对此，一审法院明显存在认定事实错误。从被上诉人提交的住院费用结算单中可以清楚看出，其此次住院所产生的费用总额为12866.47元，这其中包含床位费1418.00元、手术费8208.00元，剩下的部分就是住院费用A保险条款“7.9医疗费”中所约定的医疗费，该医疗费的金额为3240.47元。被上诉人虽然购买了两份住院费用A保险，但医疗费的限额为每份2600.00元，两份的赔偿限额就是5200.00元，而被上诉人此次住院所产生的医疗费3240.47元并没有超过赔偿限额5200.00元，一审法院的计算明显存在错误。门诊费每份限额100.00元，两份限额即为200.00元，而实际产生的门诊费为13.00元，并不应当按两倍计算。二、一审法院适用法律错误。一审法院在判决书第七页最后一段中写到，“依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条规定，被告保险公司未提交证据证明案涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故合同约定对医疗费用补偿性赔付的条款对原告代柱不发生法律效力。”一审法院对此存在错误的认识。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条规定的是，“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”该法律规定适用的情形是被保险人有公费医疗或者社会保险，并没有规定被保险人在有多份商业保险的情况下也适用。案涉保险条款中对于补偿原则的约定为：“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。”该补偿原则适用的情形不但包括社会医疗保险、公费医疗，还包括本公司在内的任何商业保险机构等。本案中，被上诉人在《人身保险投保书》的第2页中被问到“目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障”时，其选择了“否”。也就是说被上诉人在交保费时是按照无社保版交的。因此，上诉人应当向被上诉人承担医保基金支付的8208.97元。但是对于被保险人已经从上诉人获得支付的住院费用A保险金4512.50元，是应当适用补偿原则的，该部分不能再获得重复支付了。根据《健康管理办法》第五条的规定，医疗保险分为费用补偿型和定额给付型，即我国承认在人身保险中的医疗保险可以约定费用补偿的内容。费用补偿型医疗险是补偿被保险人实际发生的费用支出，本质是一种损失补偿性保险。损失补偿原则适用的情形一般系医疗保险费，目的系不让被保险人从医疗费中获利，从而防止被保险人故意购买高额保险，以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则避免了通过保险来谋利的现象，有利于防止道德风险的发生。而一审法院的判决结果，已严重超出被上诉人所产生的医疗费用，明显存在错误。综上，一审法院认定事实错误、适用法律错误。望二审法院在正确认定事实的基础上，正确适用法律，作出公正的判决。
代柱辩称，一、补偿原则和住院费用A对应的项目明细，上诉人均没有进行告知和解释说明；二、法律允许人身保险重复投保，上诉人更是在依本保险合同中承保了保障内容重合的多份保险并收取答辩人多份保费，保险公司应按每份单独保险约定的保额支付保险金。综上，一审法院认定事实清楚，判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。
代柱向一审法院起诉请求：1.判令被告给付附加意外13的意外伤残保险金100000.00元；2.判令被告给付附加意外医疗保险金12879.47元；3.判令被告给付附加住院费用A保险金8366.97元(12879.47元-已理赔4512.50元），合计121246.44元；4.本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年7月24日，代柱为投保人、被保险人在被告保险公司处投保了人身保险合同一份，保险合同号码×××53，保险项目：投保主险，鑫盛12（996），保险期间终身；投保附加长险鑫盛重疾（940），保险期间终身；附加一年期短险：附加意外13（551），保险金额100000.00元；意外医疗Ａ（527），保险金额20000.00元；住院费用Ａ（507），2份含可选；住院日额07（516），10份。原告依约交纳保险费。
《平安附加意外伤害保险（2013）条款》2.3保险责任意外伤残保险金被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤残保险金。
《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》2.2意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。补偿原则被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加保险合同的约定承担相应的保险责任。
《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.2保险责任本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分住院费用保险金被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。在每一保单年度内，我们仅对被保险人住院180日内发生的上述各项费用承担保险责任。可选部分（1）非器官移植手术费用保险金被保险人因疾病或意外伤害住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。补偿原则被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加保险合同的约定承担相应的保险责任。每次住院相应项目给付限额表（每份），基本部分：医疗费给付限额2600.00元、床位费给付限额300.00元、门诊费给付限额100.00元；可选部分：非器官移植手术费用给付限额1500.00元。
原告于2023年5月22日至2023年6月19日，在科尔沁区第四人民医院住院治疗，诊断为左手示指末节缺损、2型糖尿病。2023年5月22日行左手示指清创、血管神经肌腱修复、皮瓣修复、取皮植皮术。出院医嘱：门诊换药，14天拆线，适当锻炼，不适随诊。花费医疗费12879.47元（其中医保统筹基金支付8208.97元、个人现金支付4670.50元、床位费1260.00元、门诊费13.00元、手术费8208.00元）。
一审法院认为，投保人代柱通过电子投保的方式向被告保险公司投保了人身保险合同，被告向原告出具了保险单并收取了保险费，应当认定原被告双方之间建立了人身保险合同关系，该合同有效。关于原告主张的意外医疗保险金及住院费用A保险金约定了“补偿原则”，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条规定，被告保险公司未提交证据证明案涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故合同约定对医疗费用补偿性赔付的条款对原告代柱不发生法律效力，故原告主张的意外医疗保险金12879.47元应予以确认。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，《平安附加住院费用医疗保险（A）条款》2.2项中约定基本部分和可选部分按照80%比例给付保险金及《平安附加意外伤害医疗保险（A）条款》2.2项约定“…超过人民币100元部分…”，属上述法律规定的免除保险人责任的条款，对该条款内容保险人应当尽到提示及明确说明义务，本案现有证据不能证明被告保险公司在订立保险合同时以书面或口头形式就免责事项的概念、内容及法律后果作出常人可以理解的解释说明，故该条款对代柱不发生法律效力。关于原告主张的住院费用A保险金（2份），依据保险合同约定，每次住院相应项目给付限额表（每份），基本部分：医疗费给付限额2600.00元、床位费给付限额300.00元、门诊费给付限额100.00元；可选部分：非器官移植手术费用给付限额1500.00元。本案中，原告支出医疗费12879.47元、床位费1260.00元、门诊费13.00元、手术费8208.00元，故被告保险公司应向原告代柱支付的住院费用保险金医疗费5200.00元、床位费600.00元、门诊费13.00元、非器官移植手术费用保险金3000.00元，合计8813.00元，被告保险公司已支付4512.50元，故被告保险公司应向原告支付住院费用A保险金4300.50元。
关于原告主张的附加意外13的意外伤残保险金100000.00元，根据《平安附加意外伤害保险（2013）条款》2.3项约定，依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定。关于原告的伤残等级原告出示的证据不足以明确确定其伤残等级，且诉讼中原告撤回伤残等级鉴定，根据证据规则，应对其举证不能承担不利的法律后果，故对原告主张的意外伤残保险金不予确认。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条之规定判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即支付原告代柱意外医疗保险金12879.47元、住院费用A保险金4300.50元，合计17179.97元；二、驳回原告代柱的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2724.92元，减半收取计1362.46元，由原告代柱负担1198.46元，被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担164.00元，于判决生效后立即交纳。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。经二审审理查明的事实和采信的证据与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为上诉人应向被上诉人赔付的保险金数额。案涉保险合同合法有效，被上诉人在保险期间发生意外住院治疗支出相关医疗费12879.47元，有住院结算单及门诊票据等予以佐证。上诉人应依约在意外医疗A及住院费用A保险保险限额内分别进行赔付。上诉人主张案涉保险应适用补偿原则，应将被上诉人从其处已获赔的保险金予以扣除。对此，保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。案涉人身保险投保书虽有投保人代柱签字，但该投保书中并未标注保险金的性质和赔付方式，且案涉保险系网络投保，上诉人也未提供证据佐证投保流程，故仅以上述证据无法证明上诉人在订立案涉保险合同时，已向被上诉人送达保险合同，故上述条款对被上诉人不产生效力，对上诉人的该项主张，本院不予支持。关于住院费用A保险中的医疗费。案涉保险合同约定，该医疗费包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费各项费用。按该约定被上诉人所支出的医疗费数额已超出上述医疗费保险限额，故一审法院判决上诉人按照医疗费保险限额5200.00元全额予以赔付，于法有据，并无不当。关于门诊费13元按照两倍赔付的问题，一审法院因为文书存在笔误已作出补正裁定予以更正，本院不再重复处理。
综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2724.92元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董明华
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 刘亮亮
二〇二四年四月十五日
法官助理 慧 英
书 记 员 韩 旭
