经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内05民终1044号
上诉人（原审被告）：中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，职务：经理。
委托诉讼代理人：张某，女，该公司职工。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：林某某，女，1982年7月29日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。
委托诉讼代理人：周尚，内蒙古华治胜律师事务所律师。
上诉人中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司因与被上诉人林某某保险纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2023）内0523民初4361号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年3月12日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区开鲁县人民法院（2023）内0523民初4361号民事判决，改判上诉人不承担给付被上诉人重大疾病保险金180,000.00元并豁免剩余各期保险费的保险责任；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实错误、适用法律错误。1.原审法院在判决书第5页“本院认为”部分写到，人身保险合同中虽然明示了冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）必须具备的条件，并将冠心病手术限于实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。该描述是对治疗冠心病实施手术范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质是免责条款，但被告未能提交有效证据证明其以书面或口头形式向投保人就上述释义等作出常人能够理解的解释说明，不能视为已尽到法律规定的明确说明义务。即被告保险公司将冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术排除在保障范围之外的减轻和免除保险人责任的格式条款对原告不产生法律效力，应属被告承保和理赔的范围。一审法院对此存在认识错误。本案中，上述保险条款的约定并非对治疗冠心病实施手术范围的缩小，也并非对保险人免责范围的扩大，而是属于正常的对保险责任范围的约定，并不属于《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的免责条款。且保障范围与非保障范围的区分是以是否实施开胸手术为标准的，其内容足以达到常人能够理解的程度，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，应当认定保险人履行了明确说明义务。对此，原审法院适用法律错误。2.原审法院在本院认为部分还写到“其次，重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，……本案从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的原告的投保意图和合理期待。另外，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，因此被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患病时的治疗方式亦不符合医学发展规律。”案涉保险订立于2017年，当时已存在冠状动脉支架植入术，并且该手术技术已经成熟。重疾保险条款及豁免C16条款中之所以约定保障范围为“冠状动脉搭桥手术”，是为了保证患有严重心脏病的被保险人能够得到重疾险的保障，这才是重疾险制度设立的初衷。目前冠状动脉支架植入术技术已经非常成熟且普遍、常见，并非是疑难杂症，被上诉人一共才支出医疗费两万余元。如果简单地把冠状动脉支架植入术纳入重疾的保障范围，明显违背了重疾险制度设立的初衷。因此，被上诉人所实施的冠状动脉支架植入术并不属于重疾险及豁免C16条款的保障范围，上诉人不应当承担保险责任。综上，原审法院认定事实和适用法律错误。望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。
林某某辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。
林某某向一审法院起诉请求：1.判令被告在附加长险项下平安福重疾17（1205）赔付原告保险理赔款180,000.00元；2.判令被告在附加一年期短险项下住院费用A（507）赔付原告保险理赔款9,000.00元；3.判令被告在附加长险豁免C16（1185）豁免平安福17（1204）和长期意外险13（1120）及豁免C16保险期间内剩余的各期保险费。原审庭审中原告撤回第二项诉讼请求。
一审法院认定事实：2017年6月27日，原告在被告处投保了平安福终身寿险（2017），保险项目：一、投保主险：平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为200,000.00元，保险费为3,800.00元。二、该主险附加长险：平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为180,000.00元，保险费为2,358.00元；长期意外13（1120），保险期间至70岁，交费年限为20年，基本保险金额为150,000.00元，保险费为735.00元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限19年，保险费为62.04元。三、该主险附加一年期短险，其短险项下包括：住院费用A（507），基本保险金额2份含可选，保险费为489.00元；意外医疗A（527）基本保险金额为20,000.00元，保险费为182.00元。合同签订后，原告依约交纳了保险费7,626.04元。该保险投保人、被保险人均为林某某。其中《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第7.8约定冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2021年1月26日原告林某某因身体不适到内蒙古民族大学附属医院入院治疗，入院诊断为：1.胸痛原因待查冠心病、心脏神经症；2.高血压3级（很高危）；3.头晕原因待查机急性脑血管疾病。原告林某某在该院自2021年1月26日住院至2021年2月2日出院，共住院7天。出院诊断为：1.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心功能I级；冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。后原告林某某与被告公司因保险理赔发生纠纷，引起本案诉讼。
一审法院认为，投保人林某某在被告中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司处投保的保险合同系双方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，各方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。原告交纳了保险费，被告应按照约定时间开始承担保险责任。人身保险合同中虽然明示了冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）必须具备的条件，并将冠心病手术限于实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。该描述是对治疗冠心病实施手术范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质是免责条款，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一。虽然上述条款部分字体以阴影的方式标出，且投保人在投保单投保申请确认书等处签字，但被告未能提交有效证据证明其以书面或口头形式向投保人就上述释义等作出常人能够理解的解释说明，不能视为已尽到法律规定的明确说明义务。即被告保险公司将冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术排除在保障范围之外的减轻和免除保险人责任的格式条款对原告不产生法律效力，应属被告承保和理赔的范围。其次，重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，冠状动脉支架植入术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，投保人得了心脏疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的原告的投保意图和合理期待。另外，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，因此被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患病时的治疗方式亦不符合医学发展规律。故原告请求被告给付保险金并豁免剩余各期保除费的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，判决：被告中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司应于本判决生效后立即向原告林某某支付重大疾病保险金180,000.00元并豁免剩余各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,080.00元，减半收取计2,040.00元，由被告中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司保险，于本判决生效后立即交纳。
本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实和采信的证据与一审期间的一致，本院予以确认。
本院认为，案涉保险合同以限定治疗方式来限制林某某获得理赔的权利，属于免除自己保险责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款应当认定为无效条款。二审期间，中国平安人寿保险财产股份有限公司通辽中心支公司亦未能提交补充证据证明其已履行对“重大疾病释义”的明确说明义务，亦无法证明投保人或者被保险人已对“重大疾病释义”的真实含义及法律后果充分知晓并理解。故，中国平安人寿保险财产股份有限公司通辽中心支公司应当向林某某赔付重大疾病保险金，并豁免剩余各期保费。
综上所述，中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4,080.00元，由中国平安某保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董明华
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 刘亮亮
二〇二四年三月二十二日
法官助理 特日根
书 记 员 于 磊
