经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内05民终902号
上诉人（原审被告）：中国某保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，职务：经理。
委托诉讼代理人：张某，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：徐某某，男，1974年10月16日出生，汉族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。
委托诉讼代理人：张月，内蒙古巨鼎律师事务所律师。
上诉人中国某保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称“平安某通辽支公司”）因与被上诉人徐某某保险纠纷一案，不服内蒙古自治区开鲁县人民法院（2023）内0523民初3779号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年3月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
平安某通辽支公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区开鲁县人民法院（2023）内0523民初3779号民事判决，改判上诉人赔付被上诉人伤残赔偿金20,000.00元，改判上诉人不承担给付被上诉人意外医疗费30,000.00元的保险责任；2.本案的诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实和适用法律错误。1.本案为人身保险合同纠纷，并非交通事故责任纠纷。既然为合同纠纷，一审法院也认定“案涉合同系双方当事人的真实意思表示，双方的保险合同成立并生效”，那么，双方应当按照合同约定履行合同内容。《平安附加意外伤害保险（2013）合同》条款中“2.3保险责任”部分明确约定了“意外伤残保险金”的计算方法，“被保险人因遭受意外伤害（见7.2），并自该意外伤害发生之日起180日内造成本附加险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，我们依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金”。《人身保险伤残评定标准》中明确了“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，每级相差10%”。一审法院认为，上述约定为比例给付，为免责条款，保险人应当履行提示和明确说明义务，明显存在认定事实错误。上述约定虽约定了给付比例，但与《人体损伤致残程度分级》中所规定的伤残等级所对应的给付比例是一致的，并没有减轻或免除保险人责任，不应当认定为免责条款。上述约定是关于保险金计算方法的约定，保险人不需要特别地提示和说明，即对被上诉人产生法律效力。因此，被上诉人即便构成十级伤残，那么按照上述条款约定，意外伤残保险金应当按照基本保险金额20万元乘以10%计算，即2万元。本案既然并非交通事故责任纠纷，一审法院在计算伤残赔偿金时以内蒙古自治区上一年度城镇居民人均可支配收入46,295.00元为标准计算错误。2.关于医疗费补偿原则。根据《健康管理办法》第五条的规定，医疗保险分为费用补偿型和定额给付型，即我国承认在人身保险中的医疗保险可以约定费用补偿的内容。费用补偿型医疗险是补偿被保险人实际发生的费用支出，避免与减少投保人可能遭受的物质利益损失，本质是一种损失补偿性保险。该原则体现了保险的经济补偿功能，保险赔偿以存在实际损失为前提，同时也以实际损失为限度。损失补偿原则适用的情形一般系医疗保险费，目的系不让被保险人从医疗费中获利，从而防止被保险人故意购买高额保险，以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则避免了通过保险来谋利的现象，有利于防止道德风险的发生。本案中，《平安附加意外伤害医疗保险（A）保险》条款中对于“补偿原则”的内容采用了字体加阴影的方式进行提示，足以引起投保人的注意，尽到了保险人的提示义务；其内容也足以达到常人能够理解的程度，投保资料上也有投保人和被保险人的签字确认，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条第二款规定，应当认定保险人履行了明确说明义务。综上所述，原审法院认定事实和适用法律错误。望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。
徐某某辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。
徐某某向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金122,590.00元，其中意外医疗费30,000.00元，伤残赔偿金92,590.00元；2.本案的诉讼费及鉴定费990.00元由被告承担。
一审法院认定事实：2013年10月4日至，原告的配偶齐某某作为投保人为原告在被告处投保，保险项目为：1.主险鑫祥（938），保额为25,000.00元；2.附加长险鑫祥重疾（941），保额为15,000.00元；3.附加一年期短险附加意外08（518），保额为200,000.00元，意外医疗A（527），保额30,000.00元。此后均按年续缴了当年保费。2023年2月1日，原告徐某某意外受伤，于2023年2月1日至2023年2月28日在开鲁县医院住院治疗，诊断为创伤性蛛网膜下腔出血、右额部硬膜下血肿、左额部硬膜外血肿、双侧额骨、眶内侧壁、鼻骨、左侧颧骨多发粉碎性骨折、右侧2、3、4、5、7、8、9、10、11肋骨骨折、胸椎4、5、6、9棘突骨折、左尺骨骨折等。共花费医疗费计30,686.11元，事故发生在保险期间内。2023年7月25日，经开鲁县人民法院委托，内蒙古公正司法鉴定所鉴定，原告徐某某构成十级伤残。
一审法院认为，原告配偶为原告投保保险，被告平安某通辽支公司承保，案涉保险合同系双方当事人真实意见表示，双方的保险合同成立并生效。现原告在保险期间内发生意外事故住院治疗并致伤残，被告应当在保险限额内全面履行赔付义务，原告关于医疗费、伤残赔偿金的诉讼请求符合法律规定，依法予以支持。原告主张的鉴定费用，因无法确定是否在另案中进行主张，故不予支持。关于被告主张的伤残等级的适用《人身保险伤残评定标准》，结合原告右侧2、3、4、5、7、8、9、10、11肋骨骨折的伤情，已构成九级伤残，原告按照《2023年内蒙古自治区道路交通事故人身损害赔偿标准》适用的《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残，伤残赔偿金低于被告主张的适用标准的九级伤残，原告按十级伤残计算伤残赔偿金应予支持。关于被告提出伤残赔偿金按比例计算的答辩，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”以及第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，被告平安某通辽支公司主张已经在保险合同的保险条款中约定了伤残等级的鉴定标准及比例给付，同时主张投保人已经签字确认收到了保险合同及条款，但平安某通辽支公司不能充分证明其已履行了对鉴定标准及比例给付的明确说明义务，不能证明投保人、被保险人对比例赔付的真实含义及法律后果已充分知晓及理解。法律明确保险公司有对“明确说明义务”的举证责任，但被告没有证据证明就免责事项概念、内容、法律后果等实质内容履行了告知和特别提示的义务，故被告平安某通辽支公司据以比例给付的保险条款不产生效力。关于被告提出“医疗费适用补偿原则”的答辩，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时，已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”，被告在举证期间未能举出合法有效的证据予以佐证该保险中关于意外医疗的部分属于以费用补偿性的方式给付保险金，故对被告的主张不予支付。依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（2020年修正）第九条第一款、第十一条，第十三条规定，判决：一、被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即在保险限额内赔付原告徐某某伤残赔偿金92,590.00元（46,295.00元/年*10%*20年）；二、被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即在保险限额内赔付原告徐某某意外医疗费30,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,752.00元，减半收取1,376.00元，由被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审查明的事实和采信的证据与一审期间的一致，本院予以确认。
本院认为，二审期间，围绕上诉人的上诉请求，对双方争议的焦点问题，本院分述如下：
对于按伤残等级赔付保险金的问题。按照伤残等级对应比例给付伤残保险金，属于对保险人责任范围和责任大小的约定；免责条款则是减轻或免除既已约定或确定的保险责任的条款。涉案保险合同中载明的意外伤害保险金额为20万元，并不等同于如发生残疾，即一律应按该数额赔付。按照伤残等级对应比例给付，虽然带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征。体现了被保险人伤残程度的轻重与保险人给付保险金的多少相对应的关系，未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其责任，故不应认定为免责条款。原审判决认为该条款为免责条款，不产生效力，属于适用法律有误，本院予以纠正。但因保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款进行送达，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，上诉人未提交证据证明在签订保险合同时已向投保人送达保险条款，故该保险条款不产生法律效力。徐某某主张按照人身损害赔偿标准支付意外伤残保险金，符合社会公众普遍认知、保险当事人的合理预期和公平原则，原审法院据此判决并无不当。
对于伤残等级评定标准的问题。涉案保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，上诉人未提交证据证明其已就该评定标准以合理、适当的方式提醒投保人注意，故依照有利于合同相对人利益的原则，应当采信鉴定机构依照《人体损伤致残程度分级》作出的伤残鉴定意见。况且本案中，徐某某的伤情按照《人身保险伤残评定标准》属于九级伤残，其依据《人体损伤致残程度分级》标准认定的十级伤残进行主张系对权利的自由处分，原审法院予以支持并无不当。
对于医疗费适用补偿原则的问题。案涉保险合同系属人身保险合同。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。因此，案涉保险合同不适用于损失补偿原则。原审法院判决上诉人赔付徐某某意外医疗保险金并无不当。
综上所述，中国某保险股份有限公司通辽中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律虽有不当，但结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,752.00元，由中国某保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董明华
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 刘亮亮
二〇二四年三月二十九日
法官助理 特日根
书 记 员 于 磊
