经典案例内蒙古自治区呼和浩特市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内01民终1693号
上诉人（原审被告）：某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。
负责人：吴某某，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：朱某某，男，1965年11月10日出生，满族，住内蒙古自治区呼和浩特市托克托县。
委托诉讼代理人：刘成龙，河南以华律师事务所律师。
上诉人某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司（以下简称人寿公司）因与被上诉人朱某某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区托克托县人民法院（2023）内0122民初1435号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人寿公司上诉请求：1、撤销（2023）内0122民初1435号民事判决书，并依法改判“一、上诉人不承担赔付被上诉人123200元保险金的保险责任；二、上诉人不豁免被上诉人2023年5月确诊疾病起后续应缴纳的各期保费。”2、本案诉讼费用由朱某某承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清。一审法院在事实认定部分，仅认定了“2023年5月6日，朱某某在中国医学科学院肿瘤医院就诊，经诊断为直肠恶性肿瘤，于2023年5月15日出院。”但是并未对朱某某的冰冻切片报告单和病理报告单中的诊断结果进行认定。上述诊断结果均显示“未见癌”，也没有“浸润和破坏周围正常组织”的表述。这一事实是区分恶性肿瘤与原位癌的关键。一审法院却对此不予认定，明显属于事实认定不清。二、一审法院适用法律错误。一审法院在判决书中适用的是《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，认为对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款由两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。但是本案中案涉条款并不存在争议或者两种以上解释。保险条款中对于恶性肿瘤的定义为“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。”这里对恶性肿瘤的定义很明确，不存在多种解释及争议，并且明确了要“经病理学检查结果明确诊断”。而特定轻度重疾释义部分也对“原位癌”进行了定义，“指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤”。并且也明确了诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据。上述条款的解释清楚明确，一审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，实属适用法律错误。综上，恶性肿瘤与原位癌最显着的区别就在于“恶性肿瘤细胞是否穿透基底层、有无浸润”。因此，本案最重要的是结合病理诊断结果看朱某某的恶性肿瘤细胞是否穿透基底层、有无浸润，这才是审理本案的关键。一审法院简单地依据病历上记载的“直肠恶性肿瘤”便认定符合条款中约定的重大疾病，实在是过于草率。望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持人寿公司的上诉请求。
朱某某辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。首先，朱某某所患疾病已由专业医疗机构作出明确诊断，疾病名称为“直肠恶性肿瘤”，疾病编码为“C20xx01”，该疾病完全符合保险合同约定的恶性肿瘤定义。属于保险合同约定的世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICE-10）恶性肿瘤的范畴（疾病编码以C开头的均属于恶性肿瘤范畴）。其次，朱某某病历首页“病理诊断”一栏同样明确写明病理编码为“M814000/3”，该编码为肿瘤形态学编码，斜杠后的数字表示肿瘤的类型，具体为：0表示良性肿瘤；1表示良性、恶性未定的肿瘤；2表示原位癌；3表示原发性恶性肿瘤；6表示转移性（继发性）恶性肿瘤；9表示原发或者继发性未确定的恶性肿瘤。朱某某所患疾病经病理诊断为“3原发性恶性肿瘤”，完全符合保险合同约定的重大疾病范畴。综上，朱某某所患疾病经专业医疗机构明确诊断，属于保险合同所约定的重大疾病-恶性肿瘤的范畴，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，人寿公司应当按照合同约定承担责任，恳请二审法院依法驳回人寿公司上诉请求。
朱某某向一审法院起诉请求：1.判令人寿公司支付朱某某重大疾病保险金123200元；2.判令人寿公司豁免自朱某某确诊疾病之日起后续应缴纳的各期保费；3.本案诉讼费用由人寿公司负担。
一审法院认定事实：2018年3月13日，朱某某的女儿朱晓霞与人寿公司签订《人身保险合同》（保单号为Ｐ31000002335××××），合同中约定：1.投保人：朱晓霞；2.被保险人：朱某某；3.保险项目：主险平安福18（1239）及附加险平安福18Ⅱ疾（1293）、长期意外13（1120）、豁免Ｃ18（1297）、意外医疗Ａ（527）；4.重大疾病第一类：恶性肿瘤；5.豁免Ｃ18所豁免的保险费为“平安福18”10000元基本保险金额对应的年交保险费485元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险金；5.豁免保险费：被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”，人寿公司免予收取自本条款约定确诊日（指满足本附加险合同“重大疾病”定义所有条件之日）起保险期间内剩余的各期保险费。《人身保险合同》于2018年8月13日生效，保险期为终身。2023年5月6日，朱某某在中国医学科学院肿瘤医院就诊，经诊断为直肠恶性肿瘤，于2023年5月15日出院。2023年3月29日，朱某某向人寿公司申请理赔，人寿公司于2023年4月6日向朱某某出具《理赔通知书》，理赔结果为按《平安福18Ⅱ疾条款》计算给付特定轻度重疾保险金人民币叁万零捌佰元整（ＲＭＢ30800.00元），该保险单合计给付人民币叁万零捌佰元整（ＲＭＢ30800.00元），该案件共计给付人民币叁万零捌佰元整（ＲＭＢ30800.00元）。
一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。朱某某的女儿与人寿公司签订的《人身保险合同》系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。保险合同成立后，投保人按约交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，朱某某在保险期间内经中国医学科学院肿瘤医院确诊为直肠恶性肿瘤，符合《人身保险合同》约定的重大疾病，人寿公司应当按照重大疾病保险金进行赔付，即140000x（1＋10％）=154000元，人寿公司已向朱某某赔付30800元，剩余123200元未赔付，故法院对朱某某要求人寿公司支付重大疾病保险金123200元的诉讼请求依法予以支持。关于朱某某要求人寿公司豁免自朱某某确诊疾病之日起后续应缴纳的各期保费的诉讼请求，按照《人身保险合同》关于豁免保险费的约定，自朱某某确诊之日即2023年5月起保险期间内剩余的各期保险费应当免予收取，故法院对其该项诉讼请求，依法予以支持。关于人寿公司答辩朱某某的恶性肿瘤并未穿透基底膜、没有浸润，不属于重大疾病项下的恶性肿瘤，不符合重大疾病保险金的支付条件和保费豁免的条件的意见，法院认为，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案中，朱某某经医院确诊的“直肠恶性肿瘤”应理解为《人身保险合同》中约定的重大疾病项下的恶性肿瘤，故法院对人寿公司的答辩意见，依法不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第三十条之规定，判决如下：一、某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效之日起十日内赔付朱某某保险金123200元；二、某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司免予收取自朱某某2023年5月确诊疾病起后续应缴纳的各期保费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1380元（朱某某已预交1380元），由某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。
二审中，当事人均未提交新证据。本案双方对一审判决查明的事实均无异议，本院对一审查明的相关事实予以确认。
本院认为，根据保险合同中对恶性肿瘤的释义，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，本案中，朱某某经中国医学科学院肿瘤医院诊治，朱某某出院诊断证明书诊断为“直肠恶性肿瘤”，出院记录中亦显示“出院诊断：直肠恶性肿瘤”，朱某某的住院病案首页显示“主要诊断：直肠恶性肿瘤疾病编码：C20xx01”，人寿公司确认《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中直肠恶性肿瘤的疾病编码为C20。人寿公司主张依据《冰冻切片报告单》和2023年5月17日中国医学科学院肿瘤医院病理报告单判断朱某某患原位癌，病理报告单虽显示“病理诊断：‘直肠癌外院ESD术后’（1）（部分直肠切除标本）直肠壁皱缩区全部取材，肠壁内未见明确癌残存，肌层不完整，黏膜层至外膜层纤维化及淋巴细胞浸润，黏膜下层可见多核巨细胞聚集，结合病史符合治疗后改变。（冰1）（下切缘）、（2）（上切缘）及环周切缘均未见癌。肠壁淋巴结未见转移性癌（0/2）”，但该内容与《出院记录》中“出院情况”项下“术后病理”项下的内容表述基本一致，《住院病案首页》中“病理诊断”一栏亦记录了该《病理报告单》的病理号，但《出院记录》与《住院病案首页》仍记载诊断直肠恶性肿瘤，未见与《出院诊断证明书》的诊断结果发生变更。在此情况下，根据高度盖然性的证据规则，人寿公司有义务证明《病理报告单》推翻了《出院诊断证明书》《出院记录》《住院病案首页》记载的直肠恶性肿瘤的诊断结论，即人寿公司主张保险合同对原位癌所下定义“指恶性肿瘤细胞细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤”与《病理报告单》显示的病理诊断表述内容具备同一性，其有义务通过进一步举证以证明该观点，对此，人寿公司未能提供有效证据，例如通过申请专家辅助人作证等方式证明其观点，故应承担举证不能的不利后果。另外，虽保险合同对“恶性肿瘤”定义中有“经病理学检查结果明确诊断”的要求，但首先，该要求未经加黑加粗提示，未按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”通过加黑加粗等方式进行提示；第二，如前所述，记载了《病理报告单》信息的《出院记录》《住院病案首页》仍记载诊断直肠恶性肿瘤，人寿公司未进一步举证证明《病理报告单》导致诊断结果变化；第三，《入院记录》显示朱某某病史曾于2023年3月24日于呼市第一医院行直肠病变微创手术，术后病理提示：直肠腺癌，中度分化，累及粘膜肌层，水平切缘（-），其中一块基底（垂直）电灼切缘（+），朱某某为进一步治疗再次就诊于中国医学科学院肿瘤医院，于2023年4月12日“外院病理本院会诊”，故根据在案证据，朱某某于呼市第一医院微创手术后形成过术后病理，在此情况下，中国医学科学院肿瘤医院诊断结论仍为直肠恶性肿瘤，综上本院认为，在本案现有证据情况下，根据高度盖然性原则，朱某某已完成其举证责任，人寿公司有义务通过提供有效反驳证据证明其上诉观点，但人寿公司未完成其证明义务，应承担举证不利后果。经本院询问人寿公司，若能确认朱某某所患系恶性肿瘤，对一审判决赔付保险金费用以及免收自2023年5月确诊起后续应缴各期保险费的处理是否有其他异议，人寿公司确认无其他异议，故一审判决应予维持。
综上所述，人寿公司的上诉请求不能成立，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2764元，由某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 额日德尼
审 判 员 张 宇
审 判 员 危 晓 奇
二〇二四年五月二十二日
法官助理 张 晓 慧
书 记 员 郭 玮
