经典案例内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内22民终1284号
上诉人（一审被告）：某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古自治区。
负责人：王某某，经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：姜某，男，1986年9月3日出生，汉族，无职业，住内蒙古自治区。
委托诉讼代理人：郭峰，内蒙古奥斯（科右前）律师事务所律师。
上诉人某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称某某人寿保险公司某某支公司）因与被上诉人姜某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2023）内2201民初2479号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年3月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某某人寿保险公司某某支公司上诉请求：1.请求二审法院依法撤销（2023）内2201民初2479号民事判决，改判“某某人寿保险公司某某支公司不承担向姜某给付130000元重大疾病保险金的保险责任”；2.本案诉讼费由姜某承担。事实及理由：1.一审法院认定事实错误。一审法院认为，“对于免责条款中先天性畸形的概念、内容等还需要进一步查询《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）相关条款，未在保险合同里对先天性畸形作出特别定义或专业解释，姜某并不具有专业医学知识，没有达到常人能够理解的程度”“该免责条款不产生效力”。对此，一审法院存在事实认定错误的问题。某某人寿保险公司某某支公司在案涉重疾险保险条款“2.1责任免除”部分，明确约定了“因下列情形之一导致被保险人初次发生‘重大疾病’的，我们不承担给付重大疾病保险金的责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。”并对先天性畸形、变形或染色体异常采用加注释的方式进行解释，“指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”上述约定是以书面形式对免责事项的概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明，应当认为保险人尽到了明确说明义务。一审法院要求某某人寿保险公司某某支公司在合同条款中载明并向姜某详细说明ICD-10中有关先天性畸形的具体内容，系不当加重保险公司义务且难以操作。ICD-10系国际疾病分类标准，其中载明的疾病种类众多，全书厚达近千页，先天性畸形的疾病种类根本不可能在保险条款里全部载明。国家对该内容已进行了公示，普通人均可公开查阅；被保险人可能患有先天性畸形的情形繁多且存在不确定性，在订立保险合同时保险人无法也没必要对ICD-10中先天性畸形逐一解释说明，要求某某人寿保险公司某某支公司向投保人出示或者以口头形式向投保人逐一作出常人能够理解的说明，不恰当地增加了保险人的义务，在实践中亦难以操作。先天性疾病的确认需要专业医疗机构给予认定，客户和保险代理人对疾病的认定和理解都是不专业的，因此，保险公司在履行提示义务时只需要让客户清楚先天性畸形属于免责条款并提供确定先天性畸形的国际标准和依据就行，而非要将国际标准中列出的疾病逐一告知投保人。2.一审法院适用法律错误。保险法司法解释二第十七条明确规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”“先天性畸形、变形或染色体异常”属于医学术语，某某人寿保险公司某某支公司在保险合同中援引相关专业文件即世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对其进行界定，符合专业意义，合法有效；该免责条款设计是按照行业协会标准制订的，符合中国保险行业协会、中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这是行业通用条款内容，并非公司的保险合同独有，合同中关于先天性畸形的释义符合法律规定和行业惯例，合法有效。一审法院应当认可其效力。某某人寿保险公司某某支公司将“先天性畸形、变形或染色体异常”作为免责条款已尽到提示和明确说明义务。具体而言，已在“免责条款”中明确列明“先天性畸形、变形或染色体异常”系保险公司免责情形，且先天性畸形、变形或染色体异常已采用加粗加黑、加阴影等足以引起投保人注意的方式进行提示，某某人寿保险公司某某支公司已尽到提示义务；同时，在脚注中对先天性疾病的概念进行了常人能够理解的解释说明，即为“ICD-10”范围中的疾病。《人身保险投保书》中“投保人、被保险人声明和授权”也载明“某某人寿保险股份有限公司及其代理人已提供所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明”，姜某签字确认某某人寿保险公司某某支公司对免责条款尽到了明确说明义务。因此，该免责条款效力不应被否定。综上，一审法院认定事实错误、适用法律错误。望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持某某人寿保险公司某某支公司的上诉请求。
姜某辩称，认可一审判决，一审法院审理事实清楚，适用法律正确，应当驳回某某人寿保险公司某某支公司的上诉请求，维持原判。1.姜某的疾病不属于免责条款中的先天性疾病，姜某于2022年8月17日被中国医院科学院阜外医院确诊为主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病，该病情名称明确写明在住院病历首页以及诊断当中，某某人寿保险公司某某支公司却以阜外医院的门诊中超声和病理检查报告单来证明主动姜某是先天性疾病为由拒绝赔付保险金。一审的争议焦点为，姜某的疾病是否属于先天性疾病，我方坚持认为，病理或超声或检查报告单均属于诊断依据，病情应当以最终诊断为准，主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病不属于免责条款中的先天性疾病。2.某某人寿保险公司某某支公司认为已经尽到明确说明义务，但在其所陈述的事实与理由中自相矛盾。某某人寿保险公司某某支公司认为保险合同免责条款已经明确约定免责情形，又自述没有将免责条款中的疾病分类告知投保人，足以证明一审法院判决观点正确，某某人寿保险公司某某支公司没有尽到明确告知义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明：未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，某某人寿保险公司某某支公司将免责条款列在主合同中，却将其中的免责条款具体包含内容以注解的方式写在页码下方，也没有向投保人送达任何有关免责条款中具体疾病的告知单，某某人寿保险公司某某支公司没有证据证明已经向投保人明确告知。其自述也说明疾病分类种类众多，全书将近千页，如投保人想要了解需要在合同之外先查明什么是“ICD-10”，什么是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，再查找其中的具体条款才能找到对应病情。综上，保险合同为制式合同，某某人寿保险公司某某支公司作为合同的订立人，作为保险规则的制定人，明知道疾病种类多，也自述客户和保险代理人对疾病的认定和理解都是不专业的。在订立保险合同时在不能理解和不专业的情况下未对“先天性疾病”的含义进行释明，足以认定某某人寿保险公司某某支公司未尽到保险法中规定的明确说明义务。某某人寿保险公司某某支公司以“属于先天性疾病、普通人可以公开查询”为由就认为已经尽到告知义务，拒绝理赔，属于推卸保险责任。应当驳回某某人寿保险公司某某支公司的上诉请求，维持原判。
姜某向一审法院起诉请求：1.请求判令某某人寿保险公司某某支公司给付重大疾病保险金人民币130000元；2.案件受理费由某某人寿保险公司某某支公司承担。
一审法院认定事实如下：2021年1月20日，姜某与某某人寿保险公司某某支公司签订一份保险合同（合同号：P310000042549629）投保人和被保险人均为姜某，该保险包含投保主险为守护百分百（1571B），保险期间为至75岁，缴费年限为20年，保险费为2223.00元，基本保险金额为130000.00元；附加长险为守护百分百疾（1572B）保险期间为终身，缴费年限为20年，保险费为1846.00元，基本保险金额为130000.00元、轻症10豁免（1385）保险期间为同主险，缴费年限为19年，保险费为94.65元；附加一年期短险为意外医疗B（528）保险费为67.00元，基本保险金额为10000.00元、安享医疗（587）保险费为485.00元，基本保险金额为1份基本，上述共计五类保险。保险合同生效日期为2021年2月1日，保险合同第18页平安附加守护百分百提前给付重大疾病保险条款中第1.1保险责任中关于重大疾病保险金约定：“被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同7重大疾病释义”所定义的“重大疾病”，我们按照较大值给付重大疾病保险金：（1）本附加险的基本保险金额；（2）确诊时间主险合同及本附加合同的现金价值之和。合同第19页约定所保障的重大疾病中有对“7重大疾病释义”，其中包括心脏瓣膜手术，合同第24页对心脏瓣膜手术的解释为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。合同第20页2.1约定责任免除情形，其中包括遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。姜某于2022年8月17日被中国医学科学院阜外医院确诊为主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病，基于投保的守护百分百疾（1572B）险向某某人寿保险公司某某支公司提出理赔申请，某某人寿保险公司某某支公司于2022年10月11日作出理赔决定通知书：1.终止p310000014323425号保险单下《无忧豁免B加》保险合同、退还保障成本人民币陆元玖角伍分(RMB6.95)至主险合同保单价值、歉难豁免保险费：2.终止p310000042549629号保险单《守护百分百》《守护百分百疾》保险合同，通融处理如下：1)主险《守护百分百》退还现金价值人民币壹仟伍佰伍拾叁元捌角玖分(RMB1553.89)；2)附加险《守护百分百疾》退还现金价值人民币贰佰零叁元柒角壹分(RMB203.71)；3.终止上述保险合同后，歉难承担《守护百分百疾》和《587-安享医疗》之保险责任；该案件共计退还人民币壹仟柒佰伍拾柒元陆角（RMB1757.6O)，拒付原因为被保险人本次事故属于《守护百分百疾》《无忧豁免B加》条款约定的责任免除事项之先天性畸形、变形和染色体异常。
一审法院认为，案涉两份保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。按照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体来说，保险公司采用“足以引起对方注意”的文字、符号、字体等特别标识对格式条款进行表示的，可以认为是采取了合理的方式，以达到“足以引起对方注意”的程度。对于保险公司是否履行说明义务的判断，应以保险公司对于保险合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果，且该说明要达到常人能够理解的程度。本案中，合同号为P310000042549629的保险合同中显示某某人寿保险公司某某支公司对于免责条款采用字体加粗加阴影的方式进行提示，并采用标注的方式对其进行解释达到了“足以引起对方注意”，但是对于免责条款中先天性畸形的概念、内容等还需要进一步查询《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）相关条款，未在保险合同里对先天性畸形作出特别定义或专业解释，姜某并不具有专业医学知识，没有达到常人能够理解的程度，故某某人寿保险公司某某支公司的抗辩意见一审法院不予支持。关于姜某要求某某人寿保险公司某某支公司支付保险金130000元，因某某人寿保险公司某某支公司未对保险合同的免责条款中先天性畸形的内容以口头或者书面形式对投保人进行了概念、内容及法律后果的明确说明，姜某亦不认可某某人寿保险公司某某支公司履行了提示及说明义务，没有达到常人能够理解的程度，故该免责条款不产生效力，某某人寿保险公司某某支公司应赔付姜某基本保险金130000元。姜某要求某某人寿保险公司某某支公司给付保险金130000元的诉讼请求，一审法院予以维护。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决：某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效后十日内给付姜某保险金130000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，减半收取计1450元，由某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。
二审中，某某人寿保险公司某某支公司提举光盘一份，内容为对姜某的投保电话回访记录，用以证明在投保时姜某对于保险条款的内容、保险责任免除情形等均已了解，某某人寿保险公司某某支公司已尽到提示和明确说明义务。姜某质证认为，对证据真实性认可，证明目的不认可，本案的保险险种为重大疾病险，姜某的病情为主动脉瓣关闭不全、心脏瓣膜病，在合同免责条款中没有明确告知，投保人或者一般群众在投保时单凭几条免责条款无法得知什么类型的疾病属于保险不赔范畴，录音只能证明投保人对合同记载的内容认可，但结合本案如果想知道自己病情是否属于免责条款需要在合同之外再次查询，单凭录音无法证明尽到明确告知义务。二审查明事实与一审法院认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，某某人寿保险公司某某支公司主张已履行对保险免责条款的明确说明义务，但案涉保险合同中关于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的确定仍需查询《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行确定，未能达到常人能够理解的程度，故一审法院据此认定某某人寿保险公司某某支公司未尽到明确说明义务并无不当。某某人寿保险公司某某支公司主张姜某所患疾病属于先天性畸形、变形或染色体异常，并复举姜某的《病例记录》中的“鉴别诊断：1.先天性主动脉瓣二瓣化畸形”作为佐证，但该鉴别诊断仅为拟诊讨论内容，某某人寿保险公司某某支公司未能提供充分有效的证据证明姜某所患疾病符合案涉保险合同免责条款中载明的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的确定标准，故对于其上诉主张本院不予支持。
综上所述，上诉人某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2900元，由上诉人某某人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 曲 威
审判员 白宏楠
审判员 杨志超
二〇二四年五月三十日
书记员 刘福娟
