经典案例内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2024）内08民终156号
上诉人（原审被告）：某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地内蒙古巴彦淖尔市。
负责人：付某某，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
委托诉讼代理人：徐某某，男，1992年5月28日出生，汉族，某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司员工，现住内蒙古巴彦淖尔市临河区。
被上诉人（原审原告）：柴某某，女，1979年4月26日出生，汉族，现住内蒙古巴彦淖尔市。
委托诉讼代理人：陈圆，内蒙古蒙宁律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郝俊博，内蒙古蒙宁律师事务所律师。
上诉人某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称某某保险公司）因与被上诉人柴某某保险合同纠纷一案，不服内蒙古巴彦淖尔市乌拉特后旗人民法院（2023）内0825民初1088号民事判决，向本院提出上诉。本院于2024年1月18日受理后，因一审适用简易程序审理，二审庭审中经征求双方当事人同意，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款规定，本案由审判员独任审理，于2024年2月26日公开开庭进行了审理。上诉人某某保险公司的委托诉讼代理人邓晓梅，被上诉人柴某某的委托诉讼代理人陈圆、郝俊博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人某某保险公司上诉请求：1、撤销乌拉特后旗人民法院(2023)内0825民初1088号民事判决，改判上诉人不承担给付被上诉人保险理赔金49354.35元的保险责任。2、改判上诉人不继续履行与被上诉人签订的保险合同号码为P310000054307753的人身保险合同。3、案件诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。首先,关于被上诉人诉请的医疗费金额问题。上诉人在一审庭审答辩提到保险条款中关于年免赔额10000元的约定,并且被上诉人在起诉时所诉请的医疗费金额49354.35元是在扣除年免赔额10000元的基础上进行计算的,由此可见,被上诉人对于年免赔额10000元的约定是认可的。被上诉人的医疗费59354.35元是发生在两个保险年度内的,因此,按照保险条款的约定,被上诉人的医疗费金额,应当在实际支付的金额基础上减去20000元免赔额,而一审法院对此并没有予以认定。上诉人在作出理赔决定时,决定向被上诉人退还保费1120元,并已退还。但一审法院在认定事实时,没有对此事实予以认定。即便一审法院认为上诉人应当向被上诉人支付保险金并继续履行保险合同,那么也应当扣除上诉人已退还的1120元保险费。二、一审法院适用法律错误。本案中,保险合同中对于“告知事项”的约定,不属于免责条款。《保险法解释二》第九条明确约定了免责条款的范围,并不包括告知事项的部分。因此,对于告知事项,上诉人并不需要对被上诉人进行明确说明。一审法院认为上诉人对被上诉人的询问是概括性询问,明显存在错误。上诉人对被上诉人的询问已经具体到了“血液”,足够明确具体。《保险法解释二》第五条明确规定:“保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人应当如实告知的内容。”因此，被上诉人对于自己血液检查结果异常的情况,有义务向上诉人进行如实告知，该义务是投保人法定和约定的义务,保险人并不需要特别的提示和明确说明。综上,望二审法院在查清事实的基础上,支持上诉人上诉请求。
被上诉人柴某某答辩称：一、关于上诉人主张的治疗期间发生在两个保险年度内应减去两年的免赔额即20000元的问题。投保人治疗未中断，一直处于连续治疗的状态，依据保险人提供的保险条款1.2.6中明确约定，一次就诊应当给付的金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额）×给付比例。一次就诊指一次住院或一次门诊，而一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间，但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院期间未超过30日，视为同一次住院。本案中，柴某某多次治疗，每次治疗都是基于同一原因且前一次出院与后一次住院都未超30日，因此，应视为同一次就诊，只能减去一个保险年度即一年的免赔额。何况上诉人在一审中出示的电子投保书没有投保人柴某某本人的签名，因此该投保书中约定的责任免除和告知事项被上诉人并不认可其效力。根据法律规定，保险人将格式条款中的责任免除条款未尽到明确提示和说明义务的，该条款不发生法律效力。根据《保险法解释（二）》第六条规定，投保人如实告知的义务限于保险人询问的范围内，而该询问记录投保人未签字确认，所以上诉人所主张的应算两年的免赔额，即在总医疗费用上减去20000元无事实及法律依据。二、关于上诉人所说的《保险法解释（二）》第九条明确约定了免责条款的范围不包括告知事项的问题。《保险法解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。该条款只是列举了常见的免责条款范围，并不是穷尽列举，是否是免责条款应当看其是否免除或者减轻保险人的保险责任，应为免除责任的条款，对该告知事项投保人并未签字确认，保险人也未如实告知和说明，其不应当成为合同的内容，对投保人不具有约束力。三、关于上诉人询问被上诉人的问题是否是概括性问题。据上诉人所述其询问已提到“血液”是否异常，那么何为血液异常，被上诉人应当在询问的内容中表述清晰，如果仅有血液检查结果是否异常的询问就免除保险人的责任，与常理及法律不符。且被上诉人并未在任何告知事项及询问中签字，对上诉人所说的任何注意事项全然不知，上诉人无法举证对被上诉人尽到提示和说明义务，应当承担举证不能的不利后果。综上，上诉人的上诉请求无事实及法律依据，依法应当予以驳回，维持一审判决。
柴某某向一审法院起诉请求：1、要求某某保险公司支付某某e生保长期医疗保险的理赔款共计49354.35元。2、要求某某保险公司续保某某e生保长期医疗保险合同。3、本案诉讼费由某某保险公司负担。
一审法院认定的事实：2022年4月19日，柴某某为自己在某某保险公司投保《某某e生保长期医疗保险》，2022年年缴保费530元，2023年年缴保费696元。2023年3月，柴某某在某某医院确诊为：成人斯蒂尔症及其他疾病，同年10月10日，向某某保险公司提出理赔申请。截止2023年12月4日，柴某某共产生医疗费117341.41元，医保报销57989.39元，自费59354.35元。2023年4月24日，某某保险公司通过自动划扣的方式从柴某某建行卡收取保费后的保险合同生效。2023年11月1日，某某保险公司以“根据保险合同约定，柴某某投保前存在疾病病史”为由拒绝理赔，同时做出退还保费不再继续履行《某某e生保长期医疗保险》的保障义务决定。现柴某某要求某某保险公司支付某某e生保长期医疗保险的理赔款共计49354.35元，并要求某某保险公司续保某某e生保长期医疗保险合同。
一审法院认为，本案的争议焦点是：投保人柴某某是否尽到了如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，某某保险公司提供的电子投保书并没有投保人柴某某的签名，同时也不能证实该投保告知就是对投保人柴某某的询问告知书，柴某某认为该投保告知是概括性询问。依据上述法律规定，柴某某对询问的范围和内容有异议，应当由保险人某某保险公司承担举证责任，某某保险公司未能提供符合法律规定的证据证实投保人柴某某未尽到如实告知义务，应承担举证不能的不利后果，其抗辩不承担保险责任的辩解不成立。关于柴某某要求续保《某某e生保长期医疗保险合同》的问题，依据双方订立的该保险合同中的约定，本主险合同的保险期间为1年，每20年为一个保证续保期间，保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保。柴某某的请求符合双方约定，理应予以支持。对柴某某要求支付某某e生保长期医疗保险的理赔款共计49354.35元及要求某某保险公司续保某某e生保长期医疗保险合同的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第六十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，判决：一、某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后立即给付柴某某保险赔偿金49354.35元；二、某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司继续履行与柴某某告签订的保险合同号码为P310000054307753的人身保险合同。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1034元，减半收取517元，由某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。
二审诉讼中，双方当事人未提交新的证据。
经二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为,本案争议焦点是：1、某某保险公司对柴某某投保时是否尽到了询问义务，柴某某要求某某保险公司赔偿保险理赔款49354.35元的诉讼请求能否成立。2、柴某某要求某某保险公司对案涉保险合同继续续保的诉讼请求有无事实及法律依据。
一、关于某某保险公司对柴某某投保时是否尽到了询问义务，柴某某要求某某保险公司赔偿保险理赔款49354.35元的诉讼请求能否成立的问题。（1）某某保险公司对柴某某投保时是否尽到了询问义务。2022年4月19日，柴某某作为投保人在某某保险公司投保《某某e生保长期医疗保险》，2022年年缴保费530元，2023年年缴保费696元。2023年3月，柴某某被某某医院确诊为成人斯蒂尔症及其他疾病，截至2023年12月4日，柴某某共产生医疗费117341.41元，医保报销57989.39元，自费59354.35元。柴慧俊诉请某某保险公司支付某某e生保长期医疗保险理赔款49354.35元，某某保险公司以柴某某“带病投保”拒绝理赔。本案中，柴某某作为不具有医学常识的投保人，无法准确自行判断保险合同中的医学术语，无从确认其应当告知范围。而保险公司在承保时未要求柴某某提交任何体检报告、病例资料或进行体检，系保险公司自身怠于履行审慎审查义务。再者，某某保险公司提交的《电子投保书》属于格式合同,该《电子投保书》并未有投保人柴某某签名，且无证据证实其已对柴某某就案涉格式条款中争议内容进行全面、具体、明确的说明义务，亦不能证实某某保险公司对柴某某尽到了询问义务,依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”的规定，柴慧俊作为投保人的如实告知义务，限于某某保险公司询问的范围和内容,对询问的范围和内容有争议的,由某某保险公司负举证责任。因某某保险公司未能提交足以证实其对柴某某尽到了询问义务的证据的情况下，某某保险公司以柴某某“带病投保”拒绝理赔的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。（2）柴某某要求某某保险公司赔偿保险理赔款49354.35元的诉讼请求能否成立。一审法院已经查明，柴某某在医院治疗期间自费支出医疗费59354.35元。根据《某某e生保长期医疗保险》条款1.2.6约定“一次就诊应当给付的金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额）×给付比例。一次就诊指一次住院或一次门诊；一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院...”柴某某在保险期间内经诊断患有保险合同约定保险责任范围内疾病，且支出医疗费用属于保险合同约定应当给付的保险金额范围，柴某某自费支出合理医疗费用59354.35元，核减保险合同约定年免赔额1万元，共计49354.35元，一审判决某某保险公司向柴某某支付保险理赔金49354.35元，并无不当。
二、关于柴某某要求某某保险公司对案涉保险合同继续续保的诉讼请求有无事实及法律依据的问题。柴某某于2022年4月19日与某某保险公司订立案涉《某某e生保长期医疗保险》合同，该合同1.3条款约定“本主险合同的保险期间为1年。每20年为一个保证续保期间，保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保。在保证续保期间内每一保险期间届满时，我们按续保时被保险人的年龄所对应的费率收取保险费，续保后的保险合同生效。”依据以上合同约定内容，在柴某某对某某保险公司未作出不再继续投保的意思表示情况下，某某保险公司应当继续履行续保案涉合同义务，某某保险公司提出不同意继续续保案涉保险合同的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。另外，某某保险公司上诉提出已向柴某某退还保费1120元，如保险公司支付保险金继续履行保险合同则应扣除该费用。经审查，某某保险公司一审中未提出该项请求，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条“在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或者原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或者反诉进行调解；调解不成的，告知当事人另行起诉。”的规定，对某某保险公司的该项上诉请求，本院不作处理。
综上所述，上诉人某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1034元，由上诉人某某保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判员 李建刚
二〇二四年三月二十九日
书记员 范 林
