经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2023）内05民终3056号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，职务：经理。
委托诉讼代理人：张某，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：扎某某，男，1979年9月30日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。
委托诉讼代理人：苏乙拉，内蒙古扎萨克律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卫国，内蒙古扎萨克律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司（以下简称“平安寿险公司”）因与被上诉人扎某某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2023）内0522民初957号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年11月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
平安寿险公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区科尔沁左翼后旗人民法院（2023）内0522民初957号民事判决，改判上诉人不承担向被上诉人给付保险金10万元及意外伤害医疗费用12,954.43元的保险责任；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.原审法院认定事实错误。原审法院认为：“原告在其投保的上述保险的期间内发生交通事故产生损失，被告应当按照约定赔付保险金。”而本案中，原告因交通事故所遭受的损失，已经在交通事故责任纠纷案件中获得了全部赔偿。被上诉人所购买的意外伤害医疗保险条款中明确约定了补偿原则，该补偿原则的约定符合银保监会制定的《健康保险管理办法》第5条规定。损失补偿原则是指在保险期限内发生保险事故使投保人或被保险人遭受损失时，保险人在责任范围内对投保人或被保险人所受实际损失进行补偿，该原则体现了保险的经济补偿功能，保险赔偿以存在实际损失为前提，同时也以实际损失为限度。损失补偿原则适用的情形一般系医疗保险费，目的系不让被保险人从医疗费中获利，从而防止被保险人故意购买高额保险，以获得赔款为目的而故意制造事故。因此，坚持损失补偿原则避免了通过保险来谋利的现象，有利于防止道德风险的发生。保险条款中对于“补偿原则”及按“伤残评定标准及比例计算表”计算伤残赔偿金的约定并非免责条款，其属于“保险责任”中的内容，是对保险人如何向被保险人承担保险责任的约定，并未减轻、免除保险人责任，其在兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务。尽管如此，保险条款中也采用字体加阴影的方式进行提示，足以引起投保人的注意，内容也达到常人能够理解的程度，且《人身保险投保书》《投保提示书》《保险合同回执》上均有被上诉人的签字，表明被上诉人已经收到保险合同并对于保险责任、责任免除等内容均已了解，电话回访录音中其也亲口表示收到保险合同，对于保险责任、责任免除已经了解。因此，上述条款的内容对于被上诉人是产生法律效力的。2.原审法院适用法律错误。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第18条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”由此可见，国家是认可损失补偿原则在费用补偿型医疗险中的适用，医疗费应当以实际损失为限，不能获得重复赔偿。且从上诉人原审时提交的通辽市中级人民法院（2022）内05民终3248号民事判决书中可以看出，对于已经在交通事故中获得赔偿的医疗费，适用补偿原则，判决意外伤害保险不再重复给付医疗费。上诉人原审时提交的（2022）内05民终3248号民事判决书、（2020）内05民终1350号民事判决书及内蒙古自治区高级人民法院作出的（2021）内民申322号民事裁定书中，均认定保险条款中关于按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金的约定是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未减轻或者排除保险人应承担的保险责任，不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不属于免责条款，保险人不需要特别提示、说明，条款即生效。综上，原审法院认定事实不清、适用法律错误。望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。
扎某某辩称，1.根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。案涉人身意外伤害险的保险标的为被保险人的身体，属于人身保险范畴，系属于人身保险合同法律关系，而被上诉人从交通事故中获赔系道路交通事故侵权责任法律关系，两者法律关系不同。且依据上述法律规定，被保险人有权取得保险人赔付的保险金以及侵权人的赔偿款。上诉人主张案涉保险合同约定为费用补偿性保险，是对保险金免责的范围、标准进行限制的内容，该条款性质上属于免责条款，对此上诉人应当提供证据证明对该条款尽到了明确的提示和告知义务。2.根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。而不能以此规定推定国家认可损失补偿性原则在费用补偿型医疗费中的使用，应由上诉人提交有效证据证明，按照扣减后标准收取保险费的事实。但在一审庭审中上诉人未提交证据证明以上事实，因此被上诉人有权重复主张医疗费。3.上诉人主张依据《人身保险伤残评定标准》计算伤残保险金虽不属于免责条款。但保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行该义务导致的法律风险应由其自行承担。据此，上诉人在一、二审中未能证明案涉保险条款交付、送达被上诉人，该项主张对被上诉人不产生效力。综上，上诉人提交的保险条款系格式条款中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，上诉人履行明确告知义务。据此，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
扎某某向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告意外伤害保险金100,000.00元［伤残赔偿金88,754.00元（44,377.00×20年×10％）、误工费68,274.86元、护理费9,160.80元］，意外伤害医疗费13,454.43元（医疗费6,454.43元＋营养费6,500.00元＋住院伙食补助费500.00元），合计：113,454.43元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实如下：对当事人双方没有争议的承保险种、保险金额、保险期间、事故经过、原告的损失项目及金额，一审法院予以采信。原告的意外事故发生在保险期间。吉林释然司法鉴定中心对原告伤情作出如下鉴定意见：1.被鉴定人扎某某腰2、3、4双侧横突骨折评定为十级伤残；2．被鉴定人扎某某出院后的护理期以55日为宜，营养期以60日为宜。原告在此次事故中的损失为，医疗部分有医疗费6,454.43元、伙食补助费500.00元、营养费6,000.00元，合计12,954.43元；伤残赔偿部分有误工费68,274.86元、护理费9,160.800元、伤残赔偿金88,754.00元，合计166,189.66元。
一审法院认为，原告扎某某在被告平安寿险公司处投保了平安鑫盛终身寿险，其中附加意外保险金额100,000.00元、意外医疗保险金额50,000.00元，合同成立日2017年2月28日，约定生效日2017年3月1日，并缴纳保费。原告在其投保的上述保险的期间内发生交通事故产生损失，被告应当按照约定赔付保险金。被告辩称原告医疗费损失应适用损失补偿原则，为此出示了投保书、保险合同回执、保险条款，但对于投保人而言，尤其是不具有保险专业知识、文化水平不高的投保人而言，仅仅笼统在声明栏中抄写“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，就格式化、专业的保险条款，并不能证明被告对合同中对保险人减轻、免除责任的约定已经向投保人以足以让其知晓、了解的方式解释、告知，保险条款不仅是需要投保人阅读、接收并慢慢自学，而应当由保险人充分提示、告知、解释，故对被告的抗辩意见不予采纳。被告主张的残疾评定标准及计算方式，虽不属于减轻或免除保险人责任的免责条款，但也是有重要利害关系的内容，但被告出示的证据不足以证明原告投保时知晓该内容，因此该内容对原告不具有法律效力。原告按照常人所有理解的残疾评定标准和计算系数主张，予以支持。对损失赔偿项目，合同约定较为笼统，所列损失确系客观存在。原告的各项损失已经在科尔沁左翼后旗人民法院作出的（2022）内0522民初3649号民事判决中已经确定，予以采纳。依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司于本判决生效之日起十日内在附加意外保险范围内给付原告扎某某保险金100,000.00元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司于本判决生效之日起十日内在附加意外伤害医疗费用保险范围内给付原告扎某某保险金12,954.43元；三、驳回原告扎某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,569.08元，减半收取计1,284.54元，被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审期间查明的事实和采信的证据与一审期间的一致，予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险不适用损失补偿原则。平安寿险公司应当依据合同约定履行保险义务。且案涉人身意外伤害险的保险标的为被保险人的身体，系属人身保险范畴，属于人身保险合同法律关系，而扎某某从交通事故中获赔系道路交通事故侵权责任法律关系，两者法律关系不同。且依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条的规定，本案中，平安寿险公司未提交证据证明案涉保险产品在厘定医疗费用保险费率时已将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，故合同约定对医疗费用补偿性赔付的条款对扎某某不发生法律效力。因此，平安寿险公司应当按照承保确认书中载明的保障项目进行赔偿。另，保险条款是保险合同的重要组成部分，保险公司与投保人签订保险合同时，应当将保险条款送达当事人，保险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。本案中，案涉《人身保险伤残评定标准》计算伤残保险金不属于免责条款，但平安寿险公司未提交足以证明其在签订保险合同时向投保人送达了上述保险条款的证据，因此该保险条款不产生法律效力。平安寿险公司怠于履行义务导致的法律风险应由其自行承担。
综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,569.08元，由中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 雷
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 徐 健
二〇二三年十一月二十八日
法官助理 刘亚男
法官助理 特日根
书 记 员 邓薇薇
书 记 员 于 磊
