经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2023）内05民终3049号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市经济开发区青龙山大街中段金都国际C座3楼。
负责人：高某，职务：经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：付某某，女，1982年10月12日出生，蒙古族，农民，现住内蒙古自治区通辽市。
委托诉讼代理人：李雪亮，内蒙古恒俊律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司（以下简称“平安人寿某支公司”）因与被上诉人付某某人身保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2023）内0525民初3245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年11月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
平安人寿某支公司上诉请求：1.撤销内蒙古自治区奈曼旗人民法院（2023）内0525民初3245号民事判决，改判上诉人不承担给付被上诉人平安ｅ生保长期医疗保险金42296.69元、平安平安福（2021）重大疾病保险47400.00元；2.不豁免×××50平安附加中轻症豁免保险费疾病保险的保费；3.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：原审法院认定事实和适用法律错误。1.原审法院在判决书中写道：“本案中依据查明的事实，原告是在2023年2月23日、2023年2月24日才诊断为案涉疾病，在投保时并没有证据证明患此病，投保时履行了法定如实告知义务。被告提供通辽市医院2019年11月12日署名‘付某某’的门诊诊断记录（打印件）不符合民事证据一般形式要件，没有加盖印章和相关人员签名，原告也不认可。对此被告应当承担举证不能的不利后果，依据合同约定，被告因本次事故应承担的赔偿责任为：平安ｅ生保长期医疗保险金42296.69元［44048.47元（未报销）－10000.00元＋护理费5259.60元（146.10元／天×2人）＋住院伙食补助费1800.00元（100.00元／天×18天）＋1188.62元（门诊）］、平安平安福（2021）重大疾病保险47400.00元（170000.00元×20％＋170000.00元×2％＋10000.00元），合计89696.69元。”原审时，上诉人提交了被上诉人于2019年11月12日在通辽市医院、2020年3月30日及2020年12月25日在奈曼旗人民医院的门诊检查记录的照片打印件，该证据中可以清楚看出被上诉人在投保前已经患有双侧乳腺囊性结节、后发展为双侧乳腺实性结节3级，医院建议定期复查。对上述证据，上诉人因客观原因无法自行收集，但是以上是查清案件事实所必须的证据。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第67条第2款的规定“当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”据此，原审法院应当对上述被上诉人门诊检查记录的证据调查收集。而原审法院仅以复印件便否定被上诉人所举证据，并错误认定被上诉人“投保时履行了法定如实告知义务”，明显属于认定事实和适用法律错误。2.原审法院对平安平安福（2021）重大疾病保险47400.00元计算错误。被上诉人原审中对于达到约定运动标准的证据，仅提交了微信截屏，但是上诉人在原审质证过程中对于上述证据的质证意见为该证据根本看不出被上诉人的运动步数已达到约定的“在本主险合同生效之日起两个保单年度内，累及24个月达到每月至少有25天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准二）”，并且被上诉人也没有提供证据的原始载体，不符合民事证据规则。对此，原审法院在被上诉人未提交有效证据的情况下，按照达到运动标准二计算额外给付保险金，属于认定事实和适用法律错误。3.原审法院在ｅ生保长期医疗保险金的计算错误。ｅ生保中约定的护理费“指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用”。本案中，被上诉人的护理费用已经包含在了住院费中，护理费存在重复计算的问题。住院伙食补助费无事实依据及法律依据，合同中约定的是膳食费，需医嘱及医院的账单，被上诉人所举的证据中并无膳食费的相关票据。原审法院并没有按照合同的约定并结合被上诉人的证据计算ｅ生保长期医疗保险金，属于事实认定错误。补充意见：从上诉人调取的被上诉人的就诊记录可以看出，其在投保前已查出患有多种疾病，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条中属于应当如实告知的内容，上诉人于2023年4月11日向通辽市医院调取就诊记录，2023年4月25日作出理赔决定，解除权是在三十日内形成，符合法律规定。综上，原审法院认定事实和适用法律错误，望二审法院在查清事实的基础上，正确适用法律，支持上诉人的上诉请求。
付某某辩称，1.对于护理费重复计算以及膳食费无票据等问题。案涉《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（合同号码：×××66）在原审时上诉人对此认可，该合同第5页明确约定本主险合同约定的给付住院医疗费用包含如下内容：床位费、护理费、膳食费等，上述费用并没有计算在医疗费内。根据合同约定，被上诉人的诉求具有依据，结合医嘱等该诉求应得到支持。2.对于是否达到运动标准的问题。被上诉人已经在原审提交了平安保险手机系统生成的记录，该记录明确载明，被保险人参加平安ｒｕｎ活动，达到合同约定的运动标准，在第三个保单年度开始后，增加合同约定的额外给付的保障额度。本案双方签订的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（合同号码：×××50）第11／126页明确约定：（2）被保险人参加指定的运动记录平台活动，且在本主险合同生效之日起两个保单年度内，累计24个月达到每月至少有25天每天运动步数不少于10000步的标准（运动标准二），我们按照本主险合同基本保险金额的2%额外给付轻度疾病保险金。被上诉人已完成约定的运动标准，上诉人应该按照达到运动标准计算额外给付保险金。对于上诉人提出的原审法院没有主动搜集证据，仅已复印件否定上诉人所提交的证据的问题违背事实，且违反法律，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十五条：“人民法院认为审理案件需要的证据”，是指以下情形：（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；（二）涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。第十六条除本规定第十五条规定的情形外，人民法院调查收集证据，应当依当事人的申请进行。第十八条：当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。第十九条：当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。第六十九条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（四）无法与原件、原物核对的复印件、复制品；上诉人一审出庭的代理人为专业律师，属于法律专业人员，应当知晓相关的规定。根据上述规定，原审法院对判项认定符合法律的规定。上诉人应当依据保险合同的约定（合同号码×××66）赔偿被上诉人平安ｅ生保长期医疗保险金42296.69元；根据《中华人民共和国保险法》第十六条：自合同成立之日起超过二年的，该合同保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，上诉人收到被上诉人2023年2月28日给付保险金请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当按照法律规定在三十日内作出核定，并将核定结果通知被上诉人。上诉人未及时履行前款规定义务，直到2023年4月25日才给被上诉人出具了理赔决定通知书。第二款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。根据规定，上诉人因违法延期理赔，应当承担给付保险金等义务。保险合同（号码×××50）约定履行附加长险，上诉人应该履行附加长险（中症轻症豁免），即被上诉人免交保险费继续履行该合同；该合同17页2.1约定了责任免除条款。被上诉人没有酒后驾驶、吸食毒品等违反该条款的事项发生；该合同18页2.2约定了其他免责条款除“2.1责任免除”外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见以下条款中背景突出显示的内容：“1.1保险责任”“5.2保险事故通知”“6.1犹豫期”“8轻度疾病释义”与该合同14页1.1.7我们所保障的轻度疾病第一类2原位癌自相矛盾。上诉人作为格式合同的提供者，对此承担不利后果。“9中症疾病释义”“10重大疾病释义”“11.4年龄错误”“脚注4医院”。上述所有免责条款没有约定所谓的告知会影响保险公司不承担责任。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。被上诉人签订该合同时，上诉人的业务员并没有针对被上诉人的乳腺具体询问，而且有关选项是业务员代为勾选。据此，上诉人不能仅仅以未告知为由，就解除合同并不承担保险责任。假如，被上诉人在本保险合同生效日之前已患的已知或者应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：（1）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；（2）在第一次投保本产品前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；（3）在第一次投保本产品前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓的情形。被上诉人在投保时不存在上述情况，更没有故意隐瞒疾病的恶意，假如有结节等也不会必然导致癌症的发生。综上所述，基于案涉保险事故发生后，上诉人拒绝履行保险义务，并单方解除合同的事实，请二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
付某某向一审法院起诉请求：1.要求被告按保险合同约定赔偿平安e生保长期医疗保险金42,296.69元；2.依据保险合同约定（合同号码尾号7950）赔偿原告轻度疾病保险金47,400.00元；3.依据保险合同约定（合同号码尾号7950）履行附加长险（中症轻症豁免）原告免交保险费继续履行合同；4.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：1.2020年9月20日，原告投保了被告的平安ｅ生保长期医疗保险，与被告签订了《中国平安人寿股份有限公司人身保险合同》（合同编号：×××66）。保险条款约定承保的范围、保险金的计算方法：一般医疗保险金的住院医疗费用、约定住院前后门诊急诊费包含护理费，一般医疗保险金（4护理费）至住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费、膳食费、检查费、治疗费等。保险费计划表约定应当给付的保险金一被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿—一年免赔额1万元后给付；2.2021年5月18日原告投保了平安平安福（2021）重大疾病保险，与被告签订了合同号码：×××50《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》。保险条款约定了承包范围、保险期间、保险金额、提供保障轻度疾病豁免保费的条件；保险单约定了投保的主险、附加长险等保险期间、保险金额等。领取条件明确标明提供保障的轻度疾病包括原位癌等共40种；轻度疾病保险金明确标明，被保险人参加指定的运动记录平台活动，按照主险合同基本保险金额的1％-2％给付轻度疾病保险金，原告已经完成了合同约定的运动标准；豁免条件明确标明提供保障的轻度疾病包括原位癌等共40种、豁免保险费条款约定免予收取自本条款约定确诊日起保险期内剩余的各期保险费、保障的轻度疾病包括原位癌等；约定了安享医疗保险项目的给付计算方法、给付限额、给付标准等；3.2023年2月23日、2023年2月24日原告在中国医科大学附属盛京医院门诊检查，支付医疗费1727.62元，2023年2月28日至2023年3月18日在中国医科大学附属盛京医院住院治疗诊断乳腺癌，产生医疗费52477.53元，医保统筹支付8439.06元，原告支付44048.47元；4．原告于2023年2月28日向被告申请理赔，被告于2023年4月15日通知原告，解除×××50、Ｐ310000055949466、Ｐ310000057807056保险合同，不退保险费不给付保险金，不给付×××66《ｅ生保调费版》保险金。
一审法院认为，原告付某某投保了被告的平安ｅ生保长期医疗保险（合同号码×××66）和平安平安福（2021）重大疾病保险（×××50）平安附加中症轻症豁免保险费疾病保险，平安附加安享住院费用医疗保险基本＋可选。双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方真实意思表示，内容合法对双方当事人具有法律效力。该事故发生在保险期间，双方当事人均无异议，被告应按保险合同约定给付保险金。双方争议焦点为原告患的案涉疾病在原告投保时是否履行如实告知义务。保险法第十六条规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承包或者可能提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中依据已查明的事实，原告是在2023年2月23日、2023年2月24日才诊断为案涉疾病，在投保时并没有证据证明患此病，投保时履行了法定如实告知义务。被告提供通辽市医院2019年11月12日署名“付某某”的门诊诊断记录（打印件）不符合民事证据一般形式要件，没有加盖印章和相关人员签名，原告也不认可。对此被告应当承担举证不能的不利后果，依据合同约定，被告因本次事故应承担的赔偿责任为：平安ｅ生保长期医疗保险金42296.69元［44048.47元（未报销）－10000.00元＋护理费5259.60元（146.10元／天×2人）＋住院伙食补助费1800.00元（100.00元／天×18天）＋1188.62元（门诊）］、平安平安福（2021）重大疾病保险47400.00元（170000.00元×20％＋170000.00元×2％＋10000.00元），合计89696.69元。依据相关法律规定和合同约定合同履行过程中，守约方有合同解除权，一方违约守约方可依据合同约定通知对方解除合同，通知到达对方时合同解除，对方有异议时可以就合同解除效力进行诉讼和仲裁。案涉保险合同约定了守约方有合同解除权，一方违约时守约方可解除合同，而被告没有证据证明原告投保时没有依法履行如实告知义务，违反合同约定，因此不符合解除合同的条件。所以被告要求与原告解除合同号码：×××50、×××66不给付保险金解除合同的理赔决定，没有事实及法律依据，该通知书依法不生效。×××50平安附加中症轻症豁免该保险是附生效条件的保险合同，该保险合同生效的条件投保人在保险期间内患有保险人承保的中症轻症疾病，而本案原告在保险期间内患有该种疾病，符合保险合同约定，应当豁免余下的保险期间的保险费，继续履行案涉保险合同×××50。综上，对原告付某某的诉讼请求予以支持。依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百六十三条、第五百六十五条、第五百七十七条、第六百九十四条，《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十五条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司于本判决生效之日起十日内在原告投保的保险限额内给付原告付某某平安ｅ生保长期医疗保险金42296.69元［44048.47元（未报销）－10000.00元（免赔）＋护理费5259.60元（146.1元／天·人×2人）＋住院伙食补助费1800.00元（100.00元／天·人×18天）＋1188.62元（门诊）］、平安平安福（2021）重大疾病保险47400元（170000.00元×20％＋170000.00元×2％＋10000.00元），合计89696.69元；二、原告免交×××50平安附加中症轻症豁免保险费（年交787.60元）继续履行该合同至约定的日期止。如未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1021.00元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
付某某提举的手机操作录屏光盘证据，对其真实性、合法性、关联性予以确认，能够证明其所主张的事实。二审期间查明的事实和采信的证据与一审期间的一致，予以确认。
本院认为，二审期间，围绕上诉人的上诉请求，本院对双方争议的问题，分述如下：
对于是否履行如实告知义务的问题。如实告知义务是投保人应尽的法定义务，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人因故意或重大过失未履行如实告知义务的，保险人有权在法定期限内解除保险合同。但保险人行使该权利的基本前提是能够举证证明被保险人在投保前确实患有某种特定疾病或身体健康状况存在特定瑕疵。在本案中，平安人寿某支公司为证明以上事实所提交的证据材料为2019年11月12日通辽市医院门诊诊断记录、2020年3月30日、2020年12月25日奈曼旗人民医院门诊检查记录等。由于医疗行为所具有的高度专业性，一般而言仅有医疗机构作出的诊断结论方对患者的疾病情况具有较强的证明力，而从以上门诊检查记录中所显示的内容来看，不足以认定其已患乳腺癌。在缺乏其他明确诊断结论的情况下，仅凭门诊检查记录不足以单独认定投保人曾被确诊患有案涉疾病。据此，原审法院无需另行依职权调取上述证据之必要。退一步讲，即使被保险人未如实告知病史的，该病史也必须符合法律规定的足以影响保险人决定是否承保或提高保费率的程度，且该病史必须与保险事故具有直接因果关系，保险人才有权解除合同。二审期间，平安人寿某支公司亦未提举相关证据补强其主张所要证明的事实，应承担举证不能的不利后果。
对于是否达到合同约定的运动标准的问题。付某某向本院出示的手机操作录屏光盘，平安金管家软件显示其通过平安run提升了等级，结合其在原审中提交的运动标准微信截屏证据，能够证明已完成合同约定的相应运动标准。案涉平安附加中症轻症豁免该保险是附生效条件的保险合同，该保险合同生效的条件投保人在保险期间内患有保险人承保的中症轻症疾病，而付某某在保险期间内患有该种疾病，符合保险合同约定，应当豁免余下的保险期间的保险费，继续履行案涉保险合同。据此，原审法院认定事实和适用法律并无不当。
对于是否存在护理费重复计算和膳食费的问题。案涉平安e生保长期医疗保险合同中已经明确护理费和膳食费包括在住院医疗费用内。原审法院认定的住院护理费系另行支出的费用，与收费住院票据中显示的护理费性质不同，属住院期间发生的合理且必要的费用，并未重复计算。本案中，伙食补助费与膳食费系属同一性质。其上述主张具有合同依据，应予支持。平安人寿某支公司的该上诉事由亦不成立。
综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2,042.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 雷
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 徐 健
二〇二三年十一月二十八日
法官助理 刘亚男
法官助理 特日根
书 记 员 邓薇薇
书 记 员 于 磊
