经典案例内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2023）内05民终3199号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，职务：总经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：常某，男，1973年2月1日出生，汉族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市科尔沁区。
委托诉讼代理人：梁立松，内蒙古一晨律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司（以下简称“平安人寿公司”）因与被上诉人常某人身保险合同纠纷一案，不服通辽铁路运输法院（2023）内7104民初283号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年12月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
平安人寿公司上诉请求：1.撤销通辽铁路运输法院（2023）内7104民初283号民事判决，并改判上诉人不承担向被上诉人给付80,000.00元重大疾病保险金的保险责任；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.原审法院认定事实错误。原审法院认为，原告常某作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范畴，被告应按合同约定履行给付重大疾病保险金的义务。……现根据原告常某的病历记载，常某实施的心脏瓣膜手术是在切开心脏后进行的心脏瓣膜修复手术，属于合同约定的重大疾病情形。本案中，被上诉人住院病历中主要诊断为“房间隔缺损”，次要诊断为“三尖瓣关闭不全（轻度）”。被上诉人所作手术是为了治疗房间隔缺损而进行的开胸手术，并不是为了治疗三尖瓣关闭不全，其三尖瓣关闭不全的疾病本身就是轻度的，并没有达到需要进行开胸手术的严重程度，如果不是治疗房间隔缺损的需要，是不需要实施开胸手术的。房间隔缺损是先天性疾病，是保险条款约定的免责事由。而重疾险保险条款中所约定的“心脏瓣膜手术”是指“为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。”该条款着重强调了为治疗心脏瓣膜疾病，而被上诉人所实施的手术并不是为了治疗心脏瓣膜疾病，并不符合上述保险条款的约定。2.原审法院适用法律错误。原审法院在认定事实错误的基础上必然存在适用法律方面的错误。重疾险设立的初衷也是为患有重大疾病的人提供一份保障，如果法院连轻度疾病也认定为重疾，有违重疾险设立的初衷。综上，原审法院认定事实错误、适用法律错误，望二审法院在查清事实的基础上，支持上诉人的上诉请求。
常某辩称，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。请二审法院查明事实，依法驳回上诉人的上诉请求。
常某向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告保险金80,000.00元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2021年3月9日，原告在被告处投保了《平安福瑞安康两全保险》，保险合同号码：×××25，保险项目投保主险：福瑞两全，保险金额80000.00元；附加长险福瑞重疾，保险金额80000.00元。平安附加福瑞安康提前给付重大疾病保险条款保险责任1.1.4重大疾病保险金（一）基本重大疾病保险金约定，若被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同“9重大疾病释义”所定义的重大疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。2.1责任免除条款因下列情形之一导致被保险人发生“轻度疾病”、初次发生“中症疾病”或初次发生“重大疾病的”，我们不承担给付保险金责任：（9）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。9重大疾病释义第2类与心脏或心血管相关的疾病5心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜接入手术不在保障范围内。
2023年4月7日——2023年4月25日原告常某到中国医科大学附属第一医院住院治疗，主要诊断为：1.房间隔缺损（继发孔型）；2.三尖瓣关闭不全。2023年4月13日14时02分一16时49分常某全麻状态下行“房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”，手术过程：肩胛肩垫高，消毒铺无菌单，于胸骨正中切口逐层切开皮肤及皮下组织，电锯开胸，人字形切开心包，可见心脏增大。……切开右房，可见房间隔缺损约4cm*2cm，下腔静脉附近边缘接近缺失，选取合适大小涤纶补片，应用4—0prolene缝线连续缝合房间隔缺损。探查三尖瓣，可见三尖瓣瓣环扩张，轻度反流，沿三尖瓣前瓣、后瓣及部分隔瓣水平间断“U”字缝合8针，选取合适长度自体心包条，心包条挂线，落心包条，打结顺利，瓣口可通过31#探子，打水试验无反流。缝合右心房，充分排气，辅助循环后顺利停机。
一审法院认为，原告与被告之间订立的主险《平安福瑞安康两全保险》合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。原告常某作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范畴，被告应按合同约定履行给付重大疾病保险金的义务。至于被告辩称原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损，其三尖瓣关闭不全是轻度的，该手术并非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见。一审法院认为，根据保险合同关于重大疾病之约定，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。现根据原告常某的病历记载，常某实施的心脏瓣膜手术是在切开心脏后进行的心脏瓣膜修复手术，属于合同约定的重大疾病情形，被告主张原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见无证据予以支持，故对被告的该项辩解意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司给付原告常某重大疾病保险金80,000.00元，此款于本判决生效后十日内履行。
本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审期间查明的事实和采信的证据与一审期间的一致，本院予以确认。
本院认为，按照案涉保险合同中关于重大疾病的约定，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。经查证，常某实施的心脏瓣膜手术是在切开心脏后进行的心脏瓣膜修复手术，属于案涉保险合同约定的重大疾病的情形。平安人寿通辽公司以常某手术是为治疗房间隔缺损开胸手术，并非是为治疗三尖瓣关闭不全进行抗辩。对此，二审期间其亦未提举证据予以证明，应承担举证不能的法律责任。原审法院据此判决并无不当。
综上所述，中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,800.00元，由中国平安人寿保险股份有限公司某中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 雷
审 判 员 王诗瑶
审 判 员 徐 健
二〇二三年十二月十八日
法官助理 刘亚男
法官助理 特日根
书 记 员 邓薇薇
书 记 员 于 磊
