经典案例内蒙古自治区巴彦淖尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2023）内08民终2166号
上诉人（原审被告）：中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司，住所地内蒙古巴彦淖尔市临河区。
负责人：付某某，该公司总经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，内蒙古坤生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘某某，男，1970年5月21日出生，汉族，现住内蒙古巴彦淖尔市临河区。
委托诉讼代理人：刘春轶，内蒙古金川律师事务所律师。
上诉人中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司（以下简称中国人寿巴市支公司）因与被上诉人刘某某保险合同纠纷一案，不服内蒙古巴彦淖尔市临河区人民法院（2023）内0802民初4463号民事判决，向本院提出上诉。本院于2023年10月23日受理后，因一审适用简易程序审理，二审庭审中经征求双方当事人同意，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款规定，本案由审判员独任审理，于2023年11月28日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿巴市支公司的委托诉讼代理人邓晓梅，被上诉人刘某某及其委托诉讼代理人刘春轶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人中国人寿巴市支公司上诉请求：1、撤销临河区人民法院（2023）内0802民初4463号民事判决书，改判上诉人不承担赔偿责任。2、一、二审诉讼费用由被上诉人刘某某负担。事实和理由：被上诉人于2021年10月在上诉人处投保平安ｅ生保医疗保险，保单号为Ｐ31000005005××××，后被上诉人主动退保，于2022年4月在上诉人处投保平安ｅ生保长期医疗保险，保单号为Ｐ31000005379××××。虽然以上两种保险的名称相近，但却属于两种不同类型的保险，旧版为一年期险种，一年到期后需要重新投保，被上诉人退保后重新投保的险种为可续保20年的长期险种，可保20年，两份保险是各自独立的保险，被上诉人是自愿退保后重新购买的保险，按照保险合同中等待期的约定，等待期内发生保险事故的，保险人不承担保险责任。综上，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人刘某某答辩称：一、2021年10月21日，被上诉人在上诉人处投保旧版平安ｅ生保医疗保险，保险期限为五年，刘某某支付了保险金1217元。2022年4月6日，上诉人的业务员白某某告诉被上诉人保险期限为20年的ｅ生保保险要停售，并告诉被上诉人退旧买新没有等待期，被上诉人听取了业务员白某某的建议与推荐，于2022年4月6日退了旧版平安ｅ生保长期医疗保险,同时投保了新版平安ｅ生保长期医疗保险，新版保险的保险期限为20年，并于当日支付第一年保费1106元，上诉人向刘某某出具了中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同，保单号为Ｐ31000005379××××。2023年4月7日，上诉人扣除了下一年度的保费1479元。2022年7月27日被上诉人因胸闷入住宁夏回族自治区人民医院，于2022年8月7日被诊断为：1、左肺上叶腺癌（Ｔ3ＮｘＭ0）；2、双肺多发磨现皮璃影；3、胸腔积液；4、高血压（1级低危）；5腔隙性脑梗死；6、腿囊炎；7、低钠血症；8、转氨酶升高；9、低蛋白血症；10、便潜血阳性。被上诉人被确诊的疾病符合案涉保险合同约定的特定疾病，且在保险合同生效后九十日后被确诊，上诉人应按照合同约定向被上诉人支付保险理赔款。2022年7月27日，被上诉人向上诉人工作人员提供资料申请理赔，上诉人拒赔后仍于2023年4月7日扣除了下一年度的保费1479元，上诉人的行为应当视为认可保险事故并同意继续履行合同。再者，案涉保险合同中有关等待期内被保险人患病，保险公司不承担赔偿责任的免责条款未向被上诉人进行提示或者明确说明，该免责条款不发生法律效力。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人上诉请求，维持一审判决。
刘某某向一审法院起诉请求：1、请求判令中国人寿巴市支公司向刘某某支付重大疾病保险金66483.08元及利息（利息从2022年8月27日起以66483.08元为基数，按中国人民银行公布的基准利率上浮50%计算利息至实际支付之日）。2、案件受理费由中国人寿巴市支公司负担。
一审法院认定事实：2021年10月21日，刘某某在中国人寿巴市支公司投保了合同编号为Ｐ31000005005××××的平安ｅ生保长期医疗保险（费率可调），保险期间一年。2022年4月6日，经中国人寿巴市支公司业务员白某某的建议与推荐，刘某某就上述保险合同向中国人寿巴市支公司提出退保申请，中国人寿巴市支公司于2022年4月6日出具批注，为刘某某办理了退保业务。同日，刘某某又在中国人寿巴市支公司处投保了合同编号为Ｐ31000005379××××的平安ｅ生保长期医疗保险（费率可调）,该保险的被保险人亦为刘某某，保险期间一年，保证续保期间20年。该保险合同中部分条款约定如下“…1.2.1等待期：被保险人在本主险合同生效之日起90日内发生疾病，因该疾病导致住院治疗、指定门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，无论上述治疗时间与本主险合同生效之日是否间隔超过90日，保险公司都不承担给付保险金的责任。被保险人在主险合同生效之日起90日内经医院确诊发生本主险合同“特定疾病”所定义的“特定疾病”或“少儿特定重疾”所定义的“少儿特定重疾”，我们不承担给付保险金的责任，向您返还所交保险费，本主险合同终止。上述90日的时间称为等待期。以下四种情形，无等待期：（1）被保险人因意外伤害发生上述情形的；（2）您在保证续保期间内续保本产品的；（3）您在不迟于上一保证续保期间届满后60日重新投保本产品的；（4）您已投保我们指定的产品，并在我们指定的期限内首次投保本产品且经我们审核同意的…1.2.3一般医疗保险金：1.住院医疗费用，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。对本主险合同保险期间届满前发生的且延续至本主险合同保险期间届满后30日内的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法计算并给付一般医疗保险金…。1.2.6保险金计算方法：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金，一次就诊应当给付的金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例，说明:（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括指定门诊或住院前后的门急诊）。一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院…（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿，多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的确有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额（金额见附表），被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均可以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。从基本医疗保险或公费医疗保险报销部分，不能计入免赔额…。（5）给付比例：如投保时被保险人有基本医疗保险或公费医疗，但就诊时被保险人未使用基本医疗保险或公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%…”该保险合同后附计划表约定，年免赔额为10000元，年度保险金给付限额中，一般医疗保险金的住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用三项合计为2000000元。一审庭审中，刘某某诉称其听从了中国人寿巴市支公司业务员白某某的建议与推荐，于2022年4月6日退保了旧版平安ｅ生保长期医疗保险的同时升级了新版平安ｅ生保长期医疗保险，因为新版保险的保证续保期间20年。刘某某并提供了白某某的证言、刘某某与中国人寿巴市支公司客服中心工作人员通话录音证据佐证其诉称事实真实存在。中国人寿巴市支公司抗辩辩称，旧版ｅ生保没有停售，旧版是一年一交，新版保证续保20年，不能同时购买新旧两版，只能购买一种，如果选择新版，旧版只能退保。刘某某于2022年5月16日到临河区人民医院看病的时间属于合同约定的等待期内，保险公司是不予赔偿医疗费的。另查明，2022年5月16日，刘某某到临河区人民医院治疗并做了胸部ＣＴ扫描检查，该医院出具的影像诊断报告单中检查意见为：1.双肺多发磨玻璃影，考虑为过敏性肺泡炎可能，请结合临床及相关化验检查。2.左肺上叶结节，形态不规则，建议抗炎治疗后复查。2022年7月27日，刘某某到宁夏回族自治区人民医院住院治疗，至2022年8月17日出院，共住院21天，该医院出具的疾病诊断证明书载明刘某某的疾病为：1、左肺上叶腺癌（Ｔ3ＮＸＭ0），2、双肺多发磨玻璃影，3、胸腔积液，4、高血压（1级低危），5、腔隙性脑梗死，6、胆囊炎，7、低钠血症，8、转氨酶升高，9、低蛋白血症，10、便潜血阳性，11、肥胖症。后刘某某又于2022年9月7日、10月4日、12月7日，到宁夏回族自治区人民医院住院对其肺部恶性肿瘤维持性化学治疗，以上四次治疗产生医疗费用经医保报销后，刘某某自付医疗费58466.65元。刘某某于2023年2月15日、3月13日、4月6日、5月5日先后四次至巴彦淖尔市医院住院对其肺部恶性肿瘤维持性化学治疗，医疗费经医保报销后，刘某某自付医疗费合计18016.43元。以上刘某某总计支付医疗费76483.08元（58466.65元＋18016.43元）。刘某某向中国人寿巴市支公司提出理赔申请，中国人寿巴市支公司于2023年4月18日出具理赔通知书予以拒赔，理由为：被保险人本次事故属于合同约定的“等待期”期间内的保险事故。又查明，2023年4月7日，刘某某通过银行转账的方式缴纳下一年度关于平安ｅ生保长期医疗保险（费率可调）的保险费1479元。
一审法院认为，本案的争议焦点是：刘某某所患疾病是否发生于案涉保险合同约定的等待期内；刘某某要求中国人寿巴市支公司赔付医疗保险金的诉讼请求是否符合法律规定。所谓等待期,是指保险合同约定保险人在合同生效后一定期间内免于承担赔偿责任的期间，该期间作为一种观察期，系为了避免逆选择即带病投保等有悖于保险之基本机理情况的发生。本案中，刘某某于2021年10月21日在中国人寿巴市支公司处投保了旧版平安ｅ生保长期医疗保险，因新版平安ｅ生保长期医疗保险保证续保期间为20年，对被保险人而言更具吸引力，因此，刘某某在退保旧版平安ｅ生保长期医疗保险合同的同日即投保了新版平安ｅ生保长期医疗保险。其作为投保人并不具有带病投保而恶意获取保险理赔金的故意，不符合保险人设置等待期时所要避免的恶意投保的情形。中国人寿巴市支公司辩称刘某某于案涉保险合同生效之日起90日内即等待期内对肺部疾病进行了治疗，其不应当承担保险责任的抗辩意见有违诚实信用原则，故对该抗辩意见不予采信。刘某某在保险期间内产生的住院医疗费用，中国人寿巴市支公司应当按照保险合同的约定承担给付医疗保险金的责任，即中国人寿巴市支公司向刘某某赔付的保险金应为66483.08元〔（76483.08元-10000元免赔额）×100%〕。刘某某要求中国人寿巴市支公司应对赔付的保险金承担利息的诉讼请求于法无据，不予支持。对刘某某诉讼请求的合理部分合法予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司于本判决生效后三十日内在平安ｅ生保长期医疗保险（费率可调，合同编号Ｐ31000005379××××）的合同项下赔付刘某某医疗保险金66483.08元；二、驳回刘某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1462元，减半收取731元，由中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担，退还刘某某731元。
二审诉讼中，刘某某提供中国人寿巴市支公司给刘某某发送的短信通知一份，欲证明：保单号为Ｐ31000005379××××的状态是交清、交费有效，该保单是指20年期的，官方服务热线是95511。中国人寿巴市支公司质证称，对该证据的真实性、合法性认可。
二审诉讼中，中国人寿巴市支公司未提供新证据。
二审查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，人身保险中的等待期又称观察期或免责期，是指人寿保险合同在生效的指定时期内，即使发生了保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。在合同中约定等待期的目的，主要是为了防止投保人或被保险人为获得保险金而故意在投保时故意隐瞒某些已经存在的健康问题，而骗取保险金。保险合同中关于等待期的约定属于格式条款，是保险公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，中国人寿巴市支公司是提供格式合同的一方，其有义务在订立合同时就“等待期”条款以合理的方式向投保人进行提示说明。审理中，中国人寿巴市支公司未能举证证明其尽到提示说明义务，根据前述法律规定，该条款对投保人不产生效力，中国人寿巴市支公司无权以“等待期”条款拒绝赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，一审判决中国人寿巴市支公司向刘某某支付保险赔偿金66483.08元，并无不当。
综上所述，上诉人中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1462元，由上诉人中国某某人寿保险股份有限公司巴彦淖尔中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判员 李建刚
二〇二三年十二月二十日
书记员 李佳明
