经典案例通辽铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2023）内7104民初469号
原告：史某。
委托诉讼代理人：苏某，内蒙古守威律师事务所律师。
被告：中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，经理。
委托诉讼代理人：邓某，内蒙古坤生律师事务所律师。
原告史某与被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称某人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2023年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告史某的委托诉讼代理人苏某，被告某人寿通辽公司的委托诉讼代理人邓某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告史某向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告医疗保险金53787.72元；二、诉讼费由被告承担。
事实与理由：2022年1月11日原告作为投保人,被保险人也是自己，为自己投保一份e生保1020保险产品，保险期间1年，交纳保险费594元,基本保险金额为200万元。2023年1月12日续保此类保险,交纳保险费用646元,保险期间为1年。原告于2023年6月9日在北部战区总医院住院治疗，经诊断为持续性心房颤动。花去医疗费用:53787.72元。事后,原告于2023年6月9日向被告保险公司申请理赔,可是保险公司于2023年7月11日作出《理赔决定通知书》以未如实告知为由拒赔。对于这样拒赔告知程序,不能理解与接受。无奈之下，原告只能采用法律手段来维护自身合法权益。望人民法院查清案件事实，支持原。
被告某人寿通辽公司辩称，原告投保时面对我公司健康询问存在不如实告知情况，其不如实告知足以影响我公司是否承保。我公司调取原告2021年11月5日在通辽市科尔沁区第一人民医院的住院病历，看出原告在投保前已经患有心房颤动、心率失常、高血压2级（极高危），但是面对我公司健康询问，并没有如实告知，影响我公司承保决定，且原告此次住院也是治疗持续性心房颤动，与投保前患病一致，我公司有权解除保险合同，不支付保险金并不退还保险费。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方有争议的事实，本院认定如下：
2022年1月11日，原告史某以自己为被保险人在被告某人寿通辽公司处投保一份“ｅ生保（1020）”保险，保险生效日期为2022年1月12日，保险期间为1年，保险合同号码为×××99。投保该保险合同时，原告填写了电子投保书，其中被告对被保险人身体状况进行如下询问：“1、被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：……高血压……。4、被保险人过去1年内存在健康检查结果异常或长期服药；过去2年内曾住院或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。原告史某对上述问题等均作出了否认性的回答。
该保险合同到期后，原告于2023年1月12日以自己为被保险人在被告某人寿通辽公司处再次投保一份“ｅ生保（1020）”保险，保险生效日期为2023年1月12日，保险期间为1年，保险合同号码为×××39。原告在投保该保险时，被告某人寿通辽公司并未对原告进行健康状况询问。《平安ｅ生保医疗保险条款》约定，1.2合同成立与生效：您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。1.4保险期间：本主线合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年，保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。2.2保险责任：一般医疗保险金，（1）住院医疗费用——被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，在保险金的给付限额内给付一般医疗保险金。保险金计算方法：我们按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：一次就诊应当给付的金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×给付比例。说明：（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额＝被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从基本医保险或公费医疗获得的费用补偿。（3）年免赔额指一个保险期间内对应的免赔额（金额见附表），被保险人从工作单位、商业保险等其他途径报销部分以及个人自付部分，均以计入免赔额，但计入金额不超过年免赔额余额。从基本医疗保险或公费医疗报销部分，不能计入免赔额。（5）给付比例:如投保时被保险人有基本医疗保险或公费医疗，但就诊时被保险人未使用基本医疗保险或公费医疗，则该给付比例为60%；在其他情况下，该给付比例为100%。（6）补偿原则：若被保险人己从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。根据保险合同附表记载，本保险所涉一般医疗保险金年给付限额为200万元，年免赔额为1万元，给付比例为100%（如投保时被保险人有基本医疗保险或公费医疗，但就诊时被保险人未使用基本医疗保险或公费医疗，则该给付比例为60%）。
2023年6月9日至6月14日期间，原告史某在北部战区总医院住院接受治疗，主要诊断为持续性心房颤动，其他诊断为复杂性心率失常，共产生住院医疗费用89474.55元，其中由医保统筹支付27870.63元，其他医保支付7816.2元，原告自费负担53787.72元。
2023年7月11日，被告某人寿通辽公司作出《理赔决定书》，通知原告“因2023年6月9日事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明，根据保险合同的约定，现抱歉地通知您：解除×××39号保单下《ｅ生保》保险合同，歉难给付保险金，歉难退还保险费”。理由为有关史某在投保时未履行如实告知义务，影响了被告公司的承保决定。
另查明，在原告史某申请理赔后，被告某人寿通辽公司于2023年7月6日前往通辽市科尔沁区第一人民医院调取了原告2021年11月6日至11月10日期间的住院病历，显示原告此次住院主要诊断为心房颤动，其他诊断为心率失常，高血压病2级（极高危）。
上述事实有原告提交的人身保险合同、北部战区总医院住院病历、诊断书、费用明细表、住院票据、理赔决定通知书，被告提交的通辽市科尔沁区第一人民医院住院病历、保险条款及原、被告当庭陈述等证据予以佐证。上述证据来源合法、内容客观真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以确认。
本院认为，原告史某以自己为被保险人与被告订立的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效，双方应依合同约定行使权利及履行义务。
在×××39号保险合同有效期间内，原告史某因病住院接受治疗，对于原告所提理赔申请，被告以原告未履行如实告知义务为由拒绝承担保险责任，并通知解除该保险合同。对此本院认为：如实告知义务是投保人应尽的法定义务，订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人未履行如实告知义务的，保险人有权在法定期限内解除保险合同。被告某人寿通辽公司虽然能够证明原告史某在2021年11月间已被确诊患有心房颤动、心率失常、高血压病2级（极高危）等疾病，但根据《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款之规定，投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，投保人不存在主动的、无限的告知义务。被告某人寿通辽公司主张原告史某未履行如实告知义务，应首先证明其在投保时已就健康问题对投保人即原告史某进行了询问，并证明询问的具体范围和内容。根据保险条款约定，案涉ｅ生保（1020）保险并非保证续保产品，在保险期间届满后投保人需重新提交投保申请，经保险公司审核后方可成立新的保险合同。由此可见原告史某在2022年投保×××99号人身保险及2023年投保的×××39号人身保险为彼此独立的保险合同，之间不存在续保关系，在投保时被告均应单独向投保人进行健康询问。但在本案审理过程中，被告某人寿通辽公司仅提交了原告史某在2022年投保×××99号人身保险合同时的健康询问记录，未提交2023年重新申请投保时对原告进行询问的证据材料，应承担举证不能的不利后果，即应视为被告某人寿通辽公司未在×××39号保险合同订立时履行询问程序，在缺乏明确询问环节的前提下，被告某人寿通辽公司以原告未履行如实告知义务为由解除×××39号保险合同并拒赔的依据明显不足，被告解除保险合同的行为应属无效，双方应继续履行该保险合同。
本案中，原告史某作为被保险人，在×××39号保险合同有效期间内罹患疾病并住院接受治疗，符合保险条款约定的给付一般医疗保险金的认定条件。经计算，原告史某尚有53787.72元住院医疗费用未获补偿，扣除保险合同约定的年度免赔额10000元后，被告应向原告史某给付一般医疗保险金43787.72元。综上所述，原告史某的诉讼请求部分于法有据，予以支持，超出部分，不予维护。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告史某保险金43787.72元；
二、驳回原告史某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费572.35元，由原告史某负担106.41元，由被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担465.94元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
审 判 员 冯晓宇
二〇二三年九月二十二日
法官助理 佟小芳
书 记 员 齐文笈
本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为，本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附相关法条：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
