经典案例内蒙古自治区开鲁县人民法院
民 事 判 决 书
（2023）内0523民初4361号
原告：林某某，住开鲁县。
委托诉讼代理人：周尚，系内蒙古华治胜律师事务所律师。
被告：中国某某保险股份有限公司某某中心支公司，住所地通辽市经济技术开发区食上凤凰商业街一期3层房屋。
负责人：高磊，系公司经理。
委托诉讼代理人：邓晓梅，系内蒙古坤生律师事务所律师。
原告林某某与被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司保险纠纷一案，本院于2023年11月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林某某的委托诉讼代理人周尚，被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司的委托诉讼代理人邓晓梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告林某某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告在附加长险项下平安福重疾17（1205）赔付原告保险理赔款180000元；2.判令被告在附加一年期短险项下住院费用A（507）赔付原告保险理赔款9000元；3.判令被告在附加长险豁免C16（1185）豁免平安福17（1204）和长期意外险13（1120）及豁免C16保险期间内剩余的各期保险费。庭审中原告撤回第二项诉讼请求。事实和理由：2017年6月27日，原告与被告签订了“平安平安福终身寿险（2017）”保险合同，原告系合同的投保人和被保险人以及生存保险金受益人。保险项目：一、投保主险：平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为200000元，保险费为3800元。二、该主险附加长险：平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为180000元，保险费为2358元；长期意外13（1120），保险期间至70岁，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为735元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限19年，保险费为62.04元。三、该主险附加一年期短险，其短险项下包括：住院费用A（507），基本保险金额2份含可选，保险费为489元；意外医疗A（527）基本保险金额为20000元，保险费为182元。合同签订后，原告依约交纳了保险费7626.04元。
2021年1月26日，原告因间断胸痛、头晕到内蒙古民族大学附属医院住院治疗7天，出院诊断为1.冠心病、急性冠脉综合征、不稳定心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心功能I级；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。
原告出险后到被告处申请保险理赔，但被告却以原告所患疾病不属于重大疾病为由拒赔。综上，原告认为，双方的保险合同合法有效，原告所患疾病属于重大疾病的保障范围，被告应在保险限额内赔付原告，并依法支持原告其他诉求。
被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司辩称，对于原告在被告公司投保的事实是认可的，但是不同意支付平安福重疾保险金180000元，不同意豁免平安福17和长期意外13及豁免C16保险期间内剩余各期保费。理由为：一、对于平安福重疾保险金，原告所实施的手术为冠状动脉支架植入术，《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）》条款中所保障的与原告相关的重大疾病名称为“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，是指为了治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。本案中，原告所实施的手术为非开胸的冠状动脉支架植入术，是排除在保障范围之外的。因此，我司不予支付重大疾病保险金180000元。
对于豁免保费，《平安附加豁免保险费重大疾病保险》条款中所保障的重大病症，同样保障的是“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，原告所实施的非开胸的冠状动脉支架植入术，是排除在保障范围之外的。因此，我司不同意豁免保费。
本案经审理认定事实如下：2017年6月27日，原告在被告处投保了平安平安福终身寿险（2017），保险项目：一、投保主险：平安福17（1204），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为200000元，保险费为3800元。二、该主险附加长险：平安福重疾17（1205），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为180000元，保险费为2358元；长期意外13（1120），保险期间至70岁，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为735元；豁免C16（1185），保险期间为终身，交费年限19年，保险费为62.04元。三、该主险附加一年期短险，其短险项下包括：住院费用A（507），基本保险金额2份含可选，保险费为489元；意外医疗A（527）基本保险金额为20000元，保险费为182元。合同签订后，原告依约交纳了保险费7626.04元。该保险投保人、被保险人均为林某某。其中《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2017）条款》第7.8约定冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2021年1月26日原告林某某因身体不适到内蒙古民族大学附属医院入院治疗，入院诊断为：1.胸痛原因待查冠心病、心脏神经症；2.高血压3级（很高危）；3.头晕原因待查机急性脑血管疾病。原告林某某在该院自2021年1月26日住院至2021年2月2日出院，共住院7天。出院诊断为：1.冠心病、急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛、冠状动脉支架植入术后、心功能I级；冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。后原告林某某与被告公司因保险理赔发生纠纷，引起本案诉讼。
上述事实，有原、被告陈述及原告提交的证据：1.平安平安福终身寿险（2017）保险合同（合同号码：P310000018646035），2.出示内蒙古民族大学附属医院出院诊断书、病历各一份（均为原件）、门诊收费专用收据二十二枚及门诊收费明细清单二十二份合计金额为2437.2元、住院收费专用收据一枚及病人费用明细清单一份金额为22427.1元（均为复制件并加盖开鲁县人民法院公章），3.开鲁县人民法院（2022）内0523民初431号民事判决书、通辽市中级人民法院（2022）内05民终1985号民事判决书各一份（均为复印件，其中开鲁县人民法院的民事判决书加盖公章），上述证据来源合法，内容客观真实，本院予以采信。
本院认为，投保人林某某在被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司处投保的保险合同系双方的真实意思表示，并不违反相关法律规定，为有效合同，各方均应按照人身保险合同的约定行使权利、履行义务。原告交纳了保险费，被告应按照约定时间开始承担保险责任。人身保险合同中虽然明示了冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）必须具备的条件，并将冠心病手术限于实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围。该描述是对治疗冠心病实施手术范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，其实质是免责条款，属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款之一。虽然上述条款部分字体以阴影的方式标出，且投保人在投保单投保申请确认书等处签字，但被告未能提交有效证据证明其以书面或口头形式向投保人就上述释义等作出常人能够理解的解释说明，不能视为已尽到法律规定的明确说明义务。即被告保险公司将“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术”排除在保障范围之外的减轻和免除保险人责任的格式条款对原告不产生法律效力，应属被告承保和理赔的范围。其次，重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，冠状动脉支架植入术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，投保人得了心脏疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的原告的投保意图和合理期待。另外，随着医学技术的进步，外科手术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术取代，因此被告以原告投保时的治疗方式来限定原告患病时的治疗方式亦不符合医学发展规律。故原告请求被告给付保险金并豁免剩余各期保除费的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，判决如下：
被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司应于本判决生效后立即向原告林某某支付重大疾病保险金180000元并豁免剩余各期保险费。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4080元，减半收取计2040元，由被告中国某某保险股份有限公司某某中心支公司保险，于本判决生效后立即交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
负有义务的一方拒绝履行上述义务，权利人可于履行期限届满之日起二年内向本院提出执行申请，逾期申请人民法院不承担执行责任。
本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审判员 孟凡星
二〇二四年二月四日
书记员 陈 硕
附相关法律条文：
《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
