经典案例通辽铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2023）内7104民初465号
原告：梁某。
委托诉讼代理人：梁某，内蒙古一晨律师事务所律师。
被告：中国某保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地通辽市经济技术开发区。
负责人：高某，职务：经理。
委托诉讼代理人：邓某，内蒙古坤生律师事务所律师。
原告梁某与被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称某通辽公司）人身保险纠纷一案，本院于2023年9月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁某的委托诉讼代理人梁某，被告某通辽公司委托诉讼代理人邓某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁某向本院提出诉讼请求：一、判令被告给付原告保险理赔金120000元；二、判令被告自2021年2月19日确诊之日起豁免豁免×××69、×××12保单余下年度保险费；三、诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年6月1日，原告在被告保险公司处投保了《平安护身符终身寿险》,保险合同号码为×××69,其中附加护身符重疾保额120000元，附加豁免重疾Ｃ保额0.1611元。2016年06月12日，原告为其子梁舜然投保《世纪天使13》，保险合同号码为×××12，其中附加豁免重疾Ｂ14保额为0.5259元。原告于2021年2月19日因身体不适到通辽市第二人民医院住院治疗，诊断为肝硬化失代偿期,符合保险条款重大疾病理赔的约定。原告向被告保险公司申请理赔，但是被告以各种理由未予理赔，故原告方诉至法院。
被告某通辽公司辩称，首先我公司2016年6月1日，原告为其本人在我司投保了主险护身福，附加长险护身福重疾15、长期意外13、豁免C加强版，附加短险意外医疗A、住院费用A基本+可选。其中与本案有关的主险护身福，保额为15万元，保险期间终身，交费年期20年；附加险护身福重疾15，保额为12万元，保险期间终身，交费年期20年；附加豁免C加强版，保险期间20年，缴费年期19年。也认可2016年6月12日，原告为其儿子梁舜然投保主险世纪天使13，附加险少儿重疾14，少儿豁免重疾，为其本人投保了豁免重疾B14。其次，我公司翻遍了护身福重疾保险条款及豁免重疾C及豁免重疾B条款，也没有找到原告所患的“肝硬化失代偿期”这种疾病，并不清楚原告认为原告所患疾病属于保险条款中的何种重大疾病，还望原告予以明确。最后，我公司认为，原告所患疾病并不属于保险条款中约定的重大疾病，不符合重大疾病保险金的支付条件及保费豁免的条件。因此，请求法院驳回原告的诉请。
经审理查明，2016年6月1日，原告梁某在被告某通辽公司处以自己为被保险人投保了一份人身保险，保险合同号码为×××69。保险项目包含：护身福重疾15，保险期间为终身，基本保险金额120000元；豁免Ｃ加强版，保险期间为终身。《平安附加护身福提前给付重大疾病保险（2015）条款》1.1保险责任部分约定：重大疾病保险金，被保险人经医院‘确诊初次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。该条款约定重大疾病中的第3类第14项为慢性肝功能衰竭失代偿期。保险条款第7部分对该疾病的释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（Ｃ，加强版）条款》1.1保险责任部分约定：豁免保险费，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。该条款约定重大疾病中的第3类第14项为慢性肝功能衰竭失代偿期。保险条款第7部分对该疾病的释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
2016年6月12日，原告梁某在被告处以梁舜然为被保险人投保了一份人身保险，保险合同号码为×××12。保险项目包含豁免重疾Ｂ14，保险期间20年，保险对象为投保人。《平安附加豁免保险法重大疾病保险（Ｂ，2014）条款》第2.1保险责任部分约定：重疾豁免保险费，被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，我们免予收取自本条款约定确诊日（见9.12）起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。该条款重大疾病类别中包含慢性肝功能衰竭失代偿期。保险条款第7部分对该疾病的释义为：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
2021年2月19日至2021年3月10日期间，原告梁某在通辽市第二人民医院住院接受治疗，主要诊断为肝硬化失代偿期，其他诊断为肝性脑病前驱期，腹水，脾大等。同时住院病历中出院记录部分记载，原告肝功检查显示总胆红素↑48.7μmol/l，直接胆红素↑16.8μmol/l，间接胆红素↑31.9μmol/l。
上述事实有原告提交的保险合同、通辽市第二人民医院住院病历、诊断书，被告提交的投保书、电子投保确认书、投保提示书保险条款及原、被告当庭陈述等证据予以佐证，本院予以确认。被告另提交2022年2月28日至3月11日期间原告在通辽市第二人民医院住院病历及诊断书，拟证明原告并未确诊患有肝性脑病疾病。对该证据真实性本院予以确认，但案涉保险条款中均将被保险人初次发生重大疾病约定为承担保险责任的先决条件，在原告已经提举2021年2月至3月诊疗记录的情况下，被告提交的该组证据与本案争议缺乏直接关联，故对该证据证明问题不予采纳。
本院认为，原告梁某在被告某通辽公司处为自己及梁舜然投保的两份人身保险合同均双方真实意思表示，内容不违反法律强制性规定，属合法有效合同，合同各方主体应依照合同约定行使权利、履行义务。
本案争议焦点为原告梁某罹患疾病是否属于保险条款约定的重大疾病范畴。在案涉两份人身保险合同所涉及的护身福重疾15、豁免Ｃ通行的医学诊断标准豁免重疾Ｂ14三类保险产品中，均将“慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭”列为重大疾病，并在条款中对该疾病所做出相同定义，即指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。现梁某于2021年2月至3月间被明确诊断患有肝硬化失代偿期、肝性脑病前驱期、腹水、脾大等疾病，虽未诊断其患有持续性黄疸，但检查数值显示原告胆红素水平明显偏高，达到48.7μｍｏｌ／ｌ，而通行的黄疸定义及诊断标准则认为“黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。当血清总胆红素在17.1～34.2μｍｏｌ／Ｌ，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μｍｏｌ／Ｌ时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸”，可见原告也同时具有黄疸的临床表现。综合来看，虽然梁某本次主要诊断的疾病名称与保险条款约定不完全一致，但症状在临床表现上完全相同，被告某通辽公司也未提供证据或者其他专业性材料证明原告所患的疾病与合同中约定的疾病之间存在实质性的区别。同时，《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险公司约定不符为理由拒绝给付保险金”，据此也应当确认梁某所患疾病符合保险合同约定的重大疾病“慢性肝功能衰竭失代偿期”的特征，被告应按照保险合同的约定承担保险保险责任，在×××69合同项下向原告给付重大疾病保险金120000元，同时自2021年2月19日起豁免×××69、×××12保险合同剩余各期保险费。原告诉讼请求于法有据，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告梁某重大疾病保险金120000元；
二、被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司自2021年2月19日起豁免×××69、×××12保险合同剩余各期保险费。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1350元，由被告中国某保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
审 判 员 冯晓宇
二〇二三年九月二十五日
法官助理 佟小芳
书 记 员 齐文笈
本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为，本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附判决适用的法律条款：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
