经典案例通辽铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2023）内7104民初283号
原告：常某。
委托诉讼代理人：梁某某，内蒙古一晨律师事务所律师。
被告：中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市。
负责人：王某某，总经理。
委托诉讼代理人：邓某某，内蒙古坤生律师事务所律师。
原告常某与被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称某人寿通辽公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2023年6月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告常某的委托诉讼代理人梁某某，被告某人寿通辽公司的委托诉讼代理人邓某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告常某向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告支付原告保险金80000元；2.由被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2021年3月9日，原告在被告处投保了《某某福瑞安康两全保险》，保险项目包括：福瑞重疾保险，保险金额80000元。原告于2023年4月27日到中国医科某某医院就诊，主要诊断为1、房间隔缺损；2、三尖瓣不全。经手术治疗18天后出院。原告的诊疗符合保险合同中重大疾病条款“心脏瓣膜手术”理赔情形。但保险公司拒绝理赔。故诉至法院，望判如所请。
被告某人寿通辽公司庭审辩称，对投保事实无异议，对原告住院事实无异议，但是我方不承担保险责任，理由为：被答辩人所患疾病为房间隔缺损，三尖瓣不全，房间隔缺损属于先天性疾病，是指心脏及大血管在胎儿时发育异常引起出生时的一类心血管畸形，而福瑞重疾险保险条款2.1责任免除中的9遗传性疾病，先天性畸形或变形、染色体异常将先天性畸形、变形导致被保险人发生重大疾病的，排除在了保险责任范围之外，我们不承担给付保险金的责任，保险条款中的7重大疾病释义中的43心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病已经实施了切开心脏进行的瓣膜置换或修复的手术，所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内，本案中原告虽实施了心脏瓣膜成形术，但并非为了治疗三尖瓣疾病而切开心脏，其是为了治疗房间隔缺损而实施的手术，房间隔缺损属于先天性疾病，属于免责事由，因此而进行的手术不在理赔范围之内，我公司不承担保险责任。
本院经审理认定事实如下：2021年3月9日，原告在被告处投保了《某某福瑞安康两全保险》，保险合同号码：×××25,保险项目投保主险：福瑞两全，保险金额80000元；附加长险福瑞重疾，保险金额80000元。
某某附加福瑞安康提前给付重大疾病保险条款保险责任1.1.4重大疾病保险金（一）基本重大疾病保险金约定，若被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同“9重大疾病释义”所定义的重大疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金。
2.1责任免除条款因下列情形之一导致被保险人发生“轻度疾病”、初次发生“中症疾病”或初次发生“重大疾病的”，我们不承担给付保险金责任：（9）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
9重大疾病释义第2类与心脏或心血管相关的疾病5心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜接入手术不在保障范围内。
2023年4月7日——2023年4月25日原告常某到中国医科某某医院住院治疗，主要诊断为1、房间隔缺损（继发孔型）；2、三尖瓣关闭不全。2023年4月13日14时02分—16时49分常某全麻状态下行“房间隔缺损修补术，三尖瓣成形术”，手术过程：肩胛肩垫高，消毒铺无菌单，于胸骨正中切口逐层切开皮肤及皮下组织，电锯开胸，人字形切开心包，可见心脏增大。……切开右房，可见房间隔缺损约4cm*2cm,下腔静脉附近边缘接近缺失，选取合适大小涤纶补片，应用4—0prolene缝线连续缝合房间隔缺损。探查三尖瓣，可见三尖瓣瓣环扩张，轻度反流，沿三尖瓣前瓣、后瓣及部分隔瓣水平间断“U”字缝合8针，选取合适长度自体心包条，心包条挂线，落心包条，打结顺利，瓣口可通过31#探子，打水试验无反流。缝合右心房，充分排气，辅助循环后顺利停机。
上述事实有原告提供的保险合同、住院病历、出院诊断书及原被告当庭陈述予以证实，以上证据来源合法、内容客观真实、与本案待证事实具有关联性，予以确认。
本院认为，原告与被告之间订立的主险《某某福瑞安康两全保险》合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行各自的义务。原告常某作为被保险人在保险期间患重大疾病并进行了开胸状态的心脏瓣膜手术，属于保险合同约定的重大疾病保险理赔范畴，被告应按合同约定履行给付重大疾病保险金的义务。至于被告辩称原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损，其三尖瓣关闭不全是轻度的，该手术并非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见，本院认为根据保险合同关于重大疾病之约定，心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复手术。现根据原告常某的病历记载，常某实施的心脏瓣膜手术是在切开心脏后进行的心脏瓣膜修复手术，属于合同约定的重大疾病情形，被告主张原告所实施的手术是为了治疗房间隔缺损非为了治疗三尖瓣关闭不全的辩解意见无证据予以支持，故对被告的该项辩解意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：
被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告常某重大疾病保险金80000元，此款于本判决生效后十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费900元，由被告中国某人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
审 判 员 刘丽
二〇二三年六月十五日
法官助理 于静
书 记 员 王琦
本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必须的消费行为，本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附：相关法律条文
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
